การพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก : นครศรีธรรมราช

การพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก : นครศรีธรรมราช


อัมพร สูงสว่าง  เอกชัย ศิริพานิช  สมรธรรม จุลนวล

 

บริบทงานอนามัยแม่และเด็ก จังหวัดนครศรีธรรมราช

     จังหวัดนครศรีธรรมราชเป็นจังหวัดขนาดใหญ่ที่มีประชากรประมาณ 1.5 ล้านคน มีโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช เป็นโรงพยาบาลศูนย์ขนาดใหญ่ 731 เตียง  มีโรงพยาบาลชุมชน(รพช.)ขนาดใหญ่ 3 แห่ง และโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก 15 แห่ง โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงกลาโหม 2 แห่ง (ขนาด 30 และ 80 เตียง) โรงพยาบาลของเทศบาล(ขนาด 30 เตียง) 1 แห่ง และโรงพยาบาลเอกชน  3  แห่ง  อัตราการคลอดในจังหวัดประมาณ 19,000 ราย ต่อปี โดยคลอดที่โรงพยาบาลมหาราช 6,000 รายต่อปี สถานการณ์ที่เป็นปัญหา คือ  มารดาตาย ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก มารดาตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 20 ปี  อัตราการฝากครรภ์ตามเกณฑ์คุณภาพต่ำ  และทารกแรกเกิดมีน้ำหนักต่ำกว่า 2,500  กรัม   ในปีพ.ศ.2550 และพ.ศ. 2551 พบอัตราทารกน้ำหนักต่ำกว่า 2,500 กรัม ร้อยละ 7.85 และ 7.87 ตามลำดับ สูงกว่าค่าเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขที่ตั้งไว้ที่ร้อยละ 7 จากการวิเคราะห์ข้อมูล เพื่อหาสาเหตุในทารก จำนวน 217 ราย  ใน  6 โรงพยาบาลของจังหวัดนครศรีธรรมราชเมื่อปี 2555  พบว่า  ส่วนใหญ่เกิดจากปัจจัยด้านมารดา  คือ  การคลอดก่อนกำหนด  ร้อยละ  81.1  มารดามีภาวะโลหิตจาง (Hematocrit <33%)  ร้อยละ 29.2  และมารดาตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 20 ปี ร้อยละ 19.3  โดยพบอุบัติการณ์ของภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ร้อยละ 12.89 และ 12.43 ตามลำดับ  (อุบัติการณ์ภาวะคลอดก่อนกำหนดระดับประเทศ ร้อยละ  10-12)  ในจำนวนนี้  ร้อยละ 90  เป็นมารดาที่ฝากครรภ์และถูกส่งต่อมาจากโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โรงพยาบาลนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข  และคลินิกแพทย์

     การดำเนินงานด้านอนามัยแม่และเด็กตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข เริ่มตั้งแต่โครงการลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย และโครงการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในโรงพยาบาลสายใยรักแห่งครอบครัว  ซึ่งเป็นการพัฒนางานให้ได้ตามเกณฑ์มาตรฐานที่กำหนด และส่วนใหญ่เป็นโครงการลักษณะตั้งรับ ซึ่งอาจไม่เหมาะกับสถาณการณ์ปัจจุบัน ที่พบปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้น การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นเริ่มมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น มารดาตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยงเพิ่มจำนวนมากขึ้นแต่กระบวนการดูแลรักษาและการส่งต่อยังเกิดขึ้นไม่เป็นระบบและไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน ทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีอายุครรภ์น้อยมากจึงเพิ่มจำนวนมากขึ้น เนื่องจากทารกกลุ่มนี้มีระยะเวลาครองเตียงนาน หออภิบาลทารกแรกเกิดและหอทารกป่วยจึงเริ่มแออัด  พบปัญหาเรื่องการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่รุนแรง ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง และมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น ที่สำคัญอัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดเพิ่มสูงขึ้น นอกจากนี้ ทารกที่รอดชีวิตบางรายอาจมีโรคปอดเรื้อรัง ภาวะจอประสาทตาเจริญผิดปกติ หรือ มีพัฒนาการล่าช้า

     ในปีพ.ศ. 2551 จึงได้เริ่มพัฒนาอนามัยแม่และเด็กเชิงรุกและพัฒนาในลักษณะเครือข่ายทั้งจังหวัด โดยได้รับการสนับสนุนงบประมาณพัฒนาเครือข่ายตติยภูมิทารกแรกเกิดจาก สำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เขต 11 ในเรื่องของครุภัณฑ์ทางการแพทย์ และการพัฒนาศักยภาพบุคลากร  พร้อมกับการเข้าร่วมเป็นสมาชิกของโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย ในพระอุปถัมภ์พระองค์เจ้าศรีรัศมิ์ พระวรชายาในสมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ  สยามมกุฎราชกุมาร   ที่มุ่งเน้นในเรื่องการแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนดแบบบูรณาการ ซึ่งมียุทธศาสตร์เริ่มตั้งแต่การเตรียมความพร้อมก่อนตั้งครรภ์ การคัดกรองครรภ์เสี่ยง กระบวนการให้ความรู้ การยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด  การสร้างเสริมสุขภาพมารดาและทารกเกิดก่อนกำหนดแบบบูรณาการเมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล การดูแลสุขภาพมารดาและทารกเกิดก่อนกำหนด การเพิ่มประสิทธิภาพระบบการส่งต่อภายในและระหว่างเครือข่าย

จากปัญหาสู่การนำไปปฏิบัติ

     จากปัญหาที่กล่าวมาข้างต้น จึงได้กำหนดเป้าหมายหลักของการพัฒนาคือ  การลดอัตราการคลอดก่อนกำหนด  ทารกเกิดก่อนกำหนดได้รับการดูแลที่ได้มาตรฐาน ลดภาวะแทรกซ้อน มีคุณภาพชีวิต   ที่ดี มีเครือข่ายดูแล และคอยให้การช่วยเหลือ โดยได้จัดทำแผนงาน สรุปพอเป็นสังเขป ดังนี้

  1. จัดตั้งทีมรับผิดชอบ โดยมีตัวแทนจากโรงพยาบาลมหาราชและโรงพยาบาลชุมชนโดยคณะกรรมการหลัก 3 ทีมคือ ทีม MCH board (Board of Maternal and Child Health) รับผิดชอบหลักงานด้านมารดาหญิงระยะตั้งครรภ์และปริกำเนิด (perinatal period) ทีมพัฒนาเครือข่ายตติยภูมิทารกแรกเกิดรับผิดชอบด้านการพัฒนามาตรฐานการดูแลทารกปกติ ทารกป่วย ทารกระยะวิกฤต และทีมส่งเสริมสุขภาพเด็ก 0-5 ปี รับผิดชอบการพัฒนาคลินิกสุขภาพเด็กดี การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และพัฒนาเครือข่ายแม่อาสา
  2. การพัฒนาบุคลากร
    • ด้านสูติกรรม ได้ทำการพัฒนาบุคลากรทั้งการให้องค์ความรู้และทักษะด้านการดูแลครรภ์ การเฝ้าระวังครรภ์เสี่ยง การป้องกันการคลอดก่อนกำหนด พัฒนาทักษะแพทย์ใช้ทุนให้สามารถตรวจทารกในครรภ์ด้วยเครื่องสะท้อนความเสี่ยงสูง  (ultrasound)  เพื่อใช้ตรวจสอบอายุครรภ์ของทารก ก่อนเข้าไปปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน
    • ด้านกุมารเวชกรรม ได้ทำการพัฒนามาตรฐานบริการการดูแลทารกปกติ/ ทารกป่วยในโรงพยาบาลชุมชนแต่ละระดับ พัฒนาศักยภาพพยาบาลวิชาชีพเรื่องการดูแลทารกระยะวิกฤตในหออภิบาลทารกแรกเกิดของโรงพยาบาลทุ่งสง โรงพยาบาลสิชล โรงพยาบาลท่าศาลา รวมทั้งการพัฒนาระบบส่งต่อ (การดูแลทารกแรกเกิดก่อน/ ระหว่างการส่งต่อ) พัฒนาระบบ Fast track เพื่อใช้รับส่งต่อผู้ป่วย พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ฝ่ายเวชปฏิบัติและครอบครัว   เจ้าหน้าที่รพ.สต.และกลุ่มแม่อาสา  เพื่อให้การส่งเสริมสุขภาพเด็กอย่างต่อเนื่อง
  3. จัดหาครุภัณฑ์ทางการแพทย์สำหรับดูแลทารกวิกฤตให้เพียงพอ/ ทันสมัย และพร้อมใช้ เช่น เครื่องช่วยหายใจความถี่สูง  Bedside monitor  ตู้อบทารก เครื่องตรวจคัดกรองการได้ยิน Bedside echocardiogram  และครุภัณฑ์ที่จำเป็นสำหรับโรงพยาบาลชุมชนในการดูแลทารกแรกเกิดก่อนและระหว่างการส่งต่อ เช่น Pulse oximeter, Infusion pump เป็นต้น
  4. พัฒนาระบบงานในโรงพยาบาลเครือข่าย โดยด้านสูติกรรมได้จัดทำแนวทางปฏิบัติเรื่องการตรวจคัดกรองภาวะครรภ์เสี่ยง แนวทางการส่งต่อครรภ์เสี่ยงระหว่างโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) รพช. และโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดพร้อมกำหนดพยาบาลผู้รับผิดชอบเพื่อเฝ้าระวังติดตามสตรีที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดรายกรณี (case management) จัดให้มีระบบให้คำปรึกษาในห้องคลอดโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ตลอด 24 ชั่วโมง  ด้านกุมารเวชกรรมได้จัดทำแนวทางการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มเสี่ยง วางระบบการตรวจคัดกรองภาวะจอตาเจริญผิดปกติ (Retinopathy of Prematurity, ROP) เลือดออกในโพรงสมอง (Intra-ventricular hemorrhage, IVH) การตรวจคัดกรองการได้ยิน (hearing screening test) จัดทำแนวทางปฏิบัติเรื่องการดูแลทารกปกติและทารกป่วยให้โรงพยาบาลชุมชน แนวทางการส่งต่อทารกวิกฤต การพัฒนาระบบการติดตามส่งเสริมสุขภาพทารกป่วย/กลุ่มเสี่ยง และการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ รวมทั้งได้จัดตั้งเครือข่ายแม่อาสาที่เชื่อมต่อระหว่างสถานบริการสุขภาพกับชุมชนในพื้นที่
  5. จัดให้มีระบบนิเทศติดตามงาน การจัดประชุมทบทวนการดูแลผู้ป่วย และระบบการติดตามตัวชี้วัดความสำเร็จ

ปัญหาอุปสรรค

  1. บุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนบางแห่งมีการหมุนเวียน ทำให้การพัฒนางานไม่ต่อเนื่อง
  2. จำนวนแพทย์ บุคลากรไม่เพียงพอ
  3. การจัดเก็บ และการนำส่งข้อมูลต่าง ๆ ยังไม่ดีเท่าที่ควร

ปัจจัยความสำเร็จ

  1. คณะกรรมการ และคณะทำงานพัฒนางานอนามัยแม่และเด็ก  (MCH   Board) และทีมปฏิบัติงานเข้มแข็ง มีการพัฒนาต่อเนื่องทั้งเครือข่าย
  2. ผู้บริหารให้ความสำคัญกับงานอนามัยแม่และเด็ก
  3. โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราชเป็นพี่เลี้ยง หรือผู้นำในการวางระบบ/แนวทางพัฒนา
  4. ใช้ข้อมูลสารสนเทศเพื่อการวางแผนพัฒนางาน

โอกาสพัฒนา

  1. การยับยั้งการคลอดก่อนกำหนดทำได้ไม่ครอบคลุม มารดาเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมาโรงพยาบาลล่าช้า เนื่องจากไม่ทราบอาการเตือนเจ็บครรภ์ จึงได้ปรับการสอนภาวะเจ็บครรภ์เป็นMother class I  ทดแทนการสอนใน Mother class II
  2. พัฒนากระบวนการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนด เช่น การนำ non-invasive ventilator มารักษาทารกป่วยด้วยโรค RDS ให้มากขึ้น การนำสารลดแรงตึงผิว (surfactant) มาใช้ในทารกที่มีระบบหายใจล้มเหลวรุนแรง รวมทั้งป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่องโดยเฉพาะ VAP และ sepsis
  3. พัฒนาศักยภาพบุคลากรอย่างต่อเนื่อง