การพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก : ลำพูน

การพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก : ลำพูน


ธราธิป โคละทัต

 

     การพัฒนาระบบดูแลสุขภาพร่วมกันระหว่างงานสูติกรรมและกุมารเวชกรรมในรูปแบบของเครือข่ายสุขภาพนั้น ถือได้ว่าเป็นปัจจัยเกื้อหนุนสำคัญที่ทำให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์และทารกแรกเกิดมีประสิทธิผลสูงสุด ทั้งนี้รวมไปถึงการป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดที่พวกเรากำลังร่วมกันแก้ปัญหาอยู่ในขณะนี้ หากมีการดำเนินงานที่ขยายไปในทิศทางเดียวกันทั้งของสูติแพทย์ กุมารแพทย์ พยาบาลวิชาชีพ รวมทั้งพยาบาลเวชกรรมสังคม ด้วยบริการเชิงรุกเข้าไปหาผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกกลุ่ม จะก่อให้เกิดแนวร่วมทั้งฝ่ายแพทย์ พยาบาล และประชาชนทั้งภาครัฐและภาคเอกชน ที่เปี่ยมไปด้วยพลังเพื่อการขับเคลื่อนกระบวนการป้องกัน-ดูแล-รักษา-ฟื้นฟูภาวะคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญที่เรื้อรังและซับซ้อนของประเทศมากยิ่งขึ้นเท่านั้น

สภาพปัญหาก่อนดำเนินงาน

     จังหวัดลำพูนเป็นเมืองเล็ก ๆ ในภาคเหนือ ประกอบด้วย  6 อำเภอ (ภาพที่ 1) เป็นเมืองสงบ มีวัฒนธรรมดีงาม ประชาชนใช้เวลาเดินทางประมาณ 40 นาที ก็เข้ามาถึงโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่  โรงพยาบาลลำพูนจึงถือได้ว่าเป็นโรงพยาบาลทั่วไปที่อยู่ในศูนย์กลางของตัวจังหวัดลำพูน สังกัดพื้นที่เขตตรวจราชการสาธารณสุขที่ 15  มีโรงพยาบาลชุมชนที่เข้าร่วมเป็นเครือข่าย จำนวน  6 แห่ง ได้แก่ โรงพยาบาลลี้ โรงพยาบาลป่าซาง โรงพยาบาลแม่ทา โรงพยาบาลบ้านโฮ่ง โรงพยาบาลบ้านธิ และโรงพยาบาลทุ่งหัวช้าง ส่วนเครือข่ายระดับจังหวัด ประกอบด้วยจังหวัดเชียงใหม่ และจังหวัดแม่ฮ่องสอน  (จำแนกตามโครงการส่งต่อของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ)

     จังหวัดลำพูนประสบปัญหาทารกเกิดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยเป็นลำดับที่ 1 ของปัญหาอนามัยแม่และเด็ก  ในปี พ.ศ. 2549 มีทารกเกิดก่อนกำหนดประมาณร้อยละ 6-7 ประมาณ 150 ราย  ต้องรับไว้รักษาในหออภิบาลทารกแรกเกิด และห้องทารกแรกเกิด  ประมาณหนึ่งในห้าเป็นบุตรของสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และถูกส่งต่อมาจากโรงพยาบาลชุมชน ในขณะที่โรงพยาบาลลำพูนเองมีเตียงสำหรับดูแลทารกระยะวิกฤตเพียง 4 เตียง ซึ่งไม่เพียงพอสำหรับทารกที่คลอดในจังหวัดลำพูนไม่นับทารกแรกเกิดที่ถูกส่งต่อจากจังหวัดแม่ฮ่องสอน และจังหวัดใกล้เคียง   ด้วยเหตุนี้ สำนักงานนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดลำพูน โรงพยาบาลลำพูน โรงพยาบาลชุมชน และสถานีอนามัย จึงได้จัดทำโครงการเพื่อเแก้ปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด เริ่มตั้งแต่การป้องกัน ควบคุม และดูแลรักษา และติดตามพัฒนาการของทารกกลุ่มนี้ไปจนถึงอายุ 5 ปี และที่สำคัญได้จัดให้มีการรณรงค์เพื่อสร้างความตระหนักแก่ประชาชน หญิงที่มารับการฝากครรภ์ในเรื่องการป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดเป็นประจำทุกปี

การพัฒนากระบวนการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด จังหวัดลำพูน

     การดำเนินงานโครงการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด เป็นการทำงานต่อยอดของคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กจังหวัดลำพูน (MCH board) ที่เริ่มมาตั้งแต่ปัญหาการขาดออกซิเจนหลังคลอดในช่วง พ.ศ. 2541-2542 ภายใต้โครงการลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย โดยทำหน้าที่วางแผน กำหนดระบบ กระบวนการให้บริการหลัก มาตรฐาน และแนวทางปฏิบัติ  จัดฝึกอบรมและให้ความรู้พยาบาลวิชาชีพเรื่องการช่วยชีวิตทารกแรกเกิด รวมทั้งจัดให้มีระบบส่งต่อทารกแรกเกิด นอกจากนี้คณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กยังกำหนดให้มีการประชุมทุก 3 เดือน และแต่งตั้งคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กระดับอำเภอ (นำร่อง) เพื่อการบริหารจัดการงานอนามัยแม่และเด็กในระดับอำเภออีกด้วย

     คณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กจังหวัดลำพูนได้วางแผนและดำเนินงานป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดมาอย่างต่อเนื่องเริ่มต้นในปี พ.ศ. 2549 โดยทำการฝึกอบรมเรื่องการวินิจฉัย การรักษาภาวะคลอดก่อนกำหนด ให้แก่เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลลำพูน พบอัตราคลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 14.12 ในปีต่อมา ได้ไปให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลชุมชนทุกแห่ง รวมทั้งจัดทำแนวทางการส่งต่อ (2-ways referral system) ทำให้อัตราคลอดก่อนกำหนดลดลงเหลือ ร้อยละ 11.78 และในปี พ.ศ. 2551  ได้ดำเนินงานเชิงรุกเข้าไปในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและโรงเรียน เช่น การให้ความรู้เจ้าหน้าที่ของสถานีอนามัยเพื่อเฝ้าระวังป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล รวมทั้งการวินิจฉัยให้คำปรึกษาและดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อภาวะคลอดก่อนกำหนดอบรมให้ความรู้เรื่องเพศศึกษาและการวางแผนครอบครัวในโรงเรียนระดับมัธยมศึกษาตอนต้น โครงการเพิ่มความรู้และทักษะการดูแลตนเองของสตรีตั้งครรภ์เพื่อป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด เพื่อให้มาพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด รวมทั้งจัดทำแนวทางการดูแลรักษาทารกเกิดก่อนกำหนดให้เป็นรูปแบบเดียวกันทั้งจังหวัด ในปี พ.ศ. 2552 อัตราการคลอดก่อนกำหนดได้ลดลงมาอยู่ที่ ร้อยละ 10.72

คณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กจังหวัดลำพูน ได้กำหนดทิศทาง และเป้าหมายที่ชัดเจน เพื่อการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์และการป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด ดังนี้    

              1.  ให้ระบุความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดของหญิงตั้งครรภ์เพื่อการส่งต่อ

              2.  กำหนดแนวทางการบริหารยา dexamethasone ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

              3.  พยายามยับยั้งหญิงที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดให้มีอายุครรภ์ > 36 สัปดาห์

              4.  ให้พยายามส่งต่อหญิงตั้งครรภ์โดย Intrauterine transfer

บูรณาการกระบวนการฝากครรภ์ ระบบส่งต่อ และการยับยั้งหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในโรงพยาบาลทุกระดับ

     จากข้อมูลและการให้สัมภาษณ์ของ นพ.สุธิต คุณประดิษฐ์ เลขานุการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯ จังหวัดลำพูน พบว่า ในช่วงปี พ.ศ. 2551 มีการพัฒนาการดูแลหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ระบบส่งต่อ และแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยทางสูติกรรม ได้สร้างความตระหนัก โดยรณรงค์ป้องกันหญิงที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดในโรงพยาบาลลำพูน โรงพยาบาลชุมชนและในนิคมอุตสาหกรรมบางแห่ง ได้จัดทำเอกสารและแผ่นพับเผยแพร่ความรู้เรื่องการดูแลตนเองเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดให้สตรีตั้งครรภ์ และจัดทำแบบฟอร์มคัดกรองความเสี่ยงค่อการคลอดก่อนกำหนดในสมุดฝากครรภ์  ในปี พ.ศ. 2553 ได้นำมาตรฐานการฝากครรภ์และการเฝ้าระวังป้องกันการคลอดก่อนกำหนดขยายไปที่โรงพยาบาลชุมชน  คุณหมอสุธิตได้นำคู่มือดำเนินงานและการจัดทำระบบส่งต่อมาให้ผู้สัมภาษณ์ศึกษา พบว่า เนื้อหาเป็นประเด็นของการส่งต่อทารก การช่วยเหลือเบื้องต้น และคำแนะนำเพื่อการตัดสินใจของแพทย์และพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชน เช่น การตัดสินใจทำผ่าตัดหน้าท้อง ซึ่งเป็นเกณฑ์ที่ช่วยให้แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนส่งหญิงตั้งครรภ์มาผ่าตัดคลอดเร็วขึ้น และทำการวิจัยเพิ่มเติม สุดท้ายได้นำมาใช้เป็นแนวปฎิบัติในเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกของจังหวัดลำพูน โดยสรุป การพัฒนางานส่วนใหญ่เป็นการแก้ไขปัญหาที่หน้างาน แล้วนำมากำหนดเป็นแนวทางปฏิบัติร่วมกัน

     จากที่กล่าวมาข้างต้น จึงเห็นได้ว่าพื้นที่ต่าง ๆ ควรทำการศึกษาและวิเคราะห์ประเด็นปัญหาของพื้นที่ โดยอาศัยการทำงานเป็นทีมจึงจะสามารถแก้ปัญหาของจังหวัดได้ นอกจากภูมิหลังของการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกจังหวัดลำพูน คณะทำงานส่วนกลางโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก  ขอนำเสนอภาพระบบการฝากครรภ์ ระบบส่งต่อ และระบบยับยั้งการคลอดของหญิงตั้งครรภ์  เพื่อชี้นำให้เห็นว่า ทั้ง 3 ส่วน มีความสำคัญต่อการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกของจังหวัดลำพูน ดังนี้

การฝากครรภ์

     โรงพยาบาลลำพูนได้ให้ความสำคัญกับการฝากครรภ์เป็นอย่างมาก โดยจัดทำมาตรฐานการฝากครรภ์ครอบคลุมทุกระดับ มีจุดเริ่มต้นอยู่ ณ หน่วยฝากครรภ์  นอกจากนี้ ได้กำหนดเกณฑ์คัดกรองความเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ ให้ความรู้และเฝ้าระวังภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ส่งเสริมภาวะโภชนาการ และนัดตรวจสุขภาพจนกระทั่งคลอด และขยายมาตรฐานการฝากครรภ์ไปที่สถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และโรงพยาบาลชุมชนในประเด็นที่สามารถปฏิบัติได้   หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงของสถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจะได้รับการส่งต่อไปที่โรงพยาบาลชุมชน/ โรงพยาบาลทั่วไป ในกรณีฝากครรภ์กับพยาบาลต้องส่งไปให้สูติแพทย์ตรวจทุกราย เมื่อวันที่  17  มิถุนายน  2553  สำนักงานสาธารณสุข ร่วมกับคณะกรรมการพัฒนางานอนามัยแม่และเด็กจังหวัดลำพูน  ได้จัดประชุมพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ในโครงการแก้ไขปัญหาทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย  เพื่อประเมินภาวะเสี่ยงและเฝ้าระวังการคลอดทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ รวมทั้งการคลอดก่อนกำหนด  และมีแผนที่จะขยายผลการดำเนินงานไปทั้งจังหวัดลำพูน

ระบบส่งต่อ

โรงพยาบาลลำพูนร่วมกับโรงพยาบาลชุมชน ได้กำหนดเกณฑ์การส่งต่อ และจัดทำแบบประเมินเพื่อใช้ทำนายโอกาสผ่าตัดคลอดจากการที่ศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับอุ้งเชิงกรานมารดา    ซึ่งมีความแม่นยำประมาณ ร้อยละ 80 (แผนภูมิที่ 1)

แผนภูมิที่ 1  เกณฑ์และการทำนายโอกาสผ่าตัดคลอดจากการที่ศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับอุ้งเชิงกรานมารดา (แหล่งที่มา: นพ.สุธิต คุณประดิษฐ์ โรงพยาบาลลำพูน)

     นอกจากนี้ ยังได้จัดทำแนวทางการบริหารจัดการ และองค์ความรู้ เพื่อการช่วยเหลือเบื้องต้น รวมทั้งแบบบันทึกข้อมูลสื่อสารชนิดสองทาง เพื่อส่งหญิงตั้งครรภ์กลับไปรักษา ณ โรงพยาบาลที่นำส่งหญิงตั้งครรภ์มารับการรักษา  นอกจากเรื่องการส่งต่อหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเข้มแข็ง โรงพยาบาลลำพูนยังเป็นสมาชิกของเครือข่ายบริการทารกแรกเกิดเชียงใหม่ ลำพูน แม่ฮ่องสอน ซึ่งเป็นเครือข่ายที่ให้ดูแลรักษาทารกแรกเกิดที่เข้มแข็งอีกด้วย

การยับยั้งคลอด

     โรงพยาบาลลำพูนได้กำหนดแนวทางการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ตั้งแต่คลินิกฝากครรภ์ ในกรณีที่มีอาการเจ็บครรภ์จะส่งมาวินิจฉัยที่ห้องคลอดทุกราย รวมทั้งในช่วงนอกเวลาราชการ โดยทำเป็น OPD case หากตรวจพบว่ามีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจริง จึงรับไว้ดูแลที่ห้องคลอดในกรณีที่มีอายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์ หากมีอายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์ และทารกเสี่ยงต่อการเสียชีวิต  จะย้ายหญิงตั้งครรภ์ไปรับการดูแลที่หอผู้ป่วยสูติกรรม

แผนภูมิที่ 2    แนวทางปฏิบัติส่งต่อหญิงตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมาโรงพยาบาลลำพูน

     หญิงตั้งครรภ์ทุกคนที่มาคลอดจะได้รับการบันทึกข้อมูลย้อนหลัง เช่น ประวัติการฝากครรภ์   การยับยั้งการคลอด และวิธีการคลอด เพื่อนำกลับมาวิเคราะห์ และใช้เป็นข้อมูลสะท้อนกลับเพื่อนำไปพัฒนางานเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯ ของจังหวัดลำพูนให้ดีขึ้นต่อไป

การดูแลทารกเกิดก่อนกำหนด

     โรงพยาบาลลำพูนมีความสามารถให้การดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดระยะวิกฤต  จำนวน 4 เตียง (ภาพที่ 2) ทีมนำทางคลินิกกุมารเวชกรรมได้พัฒนางานร่วมกับทีมนำทางคลินิกสูติกรรมในการสร้างเครือข่ายดูแลทารกแรกเกิดกับโรงพยาบาลชุมชน จัดทำแนวทางดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดโดยทีมสหสาขาวิชาชีพตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย พัฒนาแนวทางรับ-ส่งต่อระหว่างหน่วยงานกับโรงพยาบาลชุมชนจังหวัดลำพูน และจังหวัดใกล้เคียง พัฒนาความรู้ของทีมช่วยชีวิตทารกแรกเกิด แก้ไขปัญหาการขาดออกซิเจนระยะแรกเกิด และการดูแลอุณหภูมิทารกขณะเคลื่อนย้าย รวมทั้งได้จัดฝึกอบรมเพื่อให้ความรู้และเพิ่มพูนทักษะการดูแลทารกแรกเกิดของพยาบาลวิชาชีพของโรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดลำพูนแห่งละ 2 คน

ภาพที่ 1   หออภิบาลทารกแรกเกิด

 

     เมื่อจำหน่ายจากหออภิบาล ทารกที่อาศัยอยู่ในเขตความรับผิดชอบของโรงพยาบาลลำพูน จะได้รับการนัดเยี่ยมบ้านทุก 1 เดือน ส่วนทารกนอกเขตความรับผิดชอบ ทางหออภิบาลจะส่งข้อมูลไปให้โรงพยาบาลชุมชนหรือสถานีอนามัยใกล้เคียงให้ช่วยดูแลต่อเนื่อง  นอกจากนี้ โรงพยาบาลยังได้จัดตั้ง High risk newborn clinic เพื่อติดตามการเจริญเติบโต และช่วยกระตุ้นพัฒนาการ รวมทั้งติดตามภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาพยาบาล โดยมีข้อบ่งชี้ของการนัดเข้าคลินิก ประกอบด้วย  อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ น้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม มีภาวะขาดออกซิเจน (Apgar< 71) ได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ ระดับบิลิรูบิน >20 มก./ดล. ได้รับการเปลี่ยนถ่ายเลือด พบความพิการแต่กำเนิด และทารกถูกทอดทิ้ง โดยนัดเข้าตรวจที่คลินิก และส่งปรึกษาทีมสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ทางหู คอ จมูก จักษุแพทย์ รังสีแพทย์ นักกระตุ้นพัฒนาการ จักษุแพทย์ จิตแพทย์ นักโภชนาการ นักเวชศาสตร์ฟื้นฟู นักกิจกรรมบำบัด หากพบความผิดปกติที่   ไม่สามารถให้การดูแลรักษาที่โรงพยาบาลลำพูน จะส่งทารกไปที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่   เช่น  ในกรณีโรคจอประสาทตาเสื่อม ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง เป็นต้น ขณะนี้อยู่ในช่วงปรับเปลี่ยนเกณฑ์คัดเลือกทารกกลุ่มเสี่ยงให้เหมาะสมมากยิ่งขึ้น

ผลลัพธ์ภายหลังการพัฒนา (พ.ศ. 2549-2553)

     จากข้อมูลที่ทางเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก จังหวัดลำพูนได้วิเคราะห์ร่วมกัน ทำให้เห็นโอกาสพัฒนา เพื่อแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนดให้สำเร็จตามเป้าประสงค์ของโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ ต่อไป

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

  1. โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไป มีสัมพันธภาพที่ดี ให้ความร่วมมือช่วยเหลือซึ่งกันและกันอย่างเข้มแข็ง เนื่องจากแพทย์ของโรงพยาบาลชุมชนเคยผ่านการฝึกอบรมในโรงพยาบาลลำพูนมาก่อน จึงมีความสัมพันธ์ที่แน่นแฟ้น ช่วยเหลือและให้คำปรึกษาระหว่างกันอย่างเต็มที่ สามารถเชื่อมโยงงานบริการตั้งแต่โรงพยาบาลชุมชนจนถึงโรงพยาบาลทั่วไป ให้มีการปฏิบัติงานไปในทิศทางเดียวกัน
  2. สัมพันธภาพระหว่างเครือข่ายเข้มแข็ง ช่วยเหลือสนับสนุนระหว่างกัน มีการนิเทศงานให้คำปรึกษาช่วยเหลือกันเป็นอย่างดี
  3. มีองค์ประกอบสำคัญที่จำเป็นสำหรับงานป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด เช่น มาตรฐานการฝากครรภ์ในสถานพยาบาลทุกระดับ  ระบบการส่งต่อหญิงตั้งครรภ์ กระบวนการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น
  4. มีการเชื่อมโยงการดูแลระหว่างสูติแพทย์ กุมารแพทย์ พยาบาลวิชาชีพ และทีมสหสาขาวิชาชีพอื่น  เช่น นักโภชนากร ทันตแพทย์ เป็นต้น
  5. มีระบบจัดเก็บข้อมูลที่ครอบคลุมการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์คลอดก่อนกำหนด และทารกเกิดก่อนกำหนด และมีการนำข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อการพัฒนางานอย่างต่อเนื่อง
  6. มีการนำประเด็นสำคัญจากงานประจำมาพัฒนางานบริการ และปรับให้เป็นโครงการเชิงกลยุทธ์  เช่น ระบบเฝ้าระวังการคลอดก่อนกำหนด และระบบส่งต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด  เป็นต้น