กว่าจะมาเป็นแผนที่ยุทธศาสตร์

กว่าจะมาเป็นแผนที่ยุทธศาสตร์


ธราธิป โคละทัต  สุธี ปิงสุทธิวงศ์

นุชรัตน์ สิริประภาวรรณ  จันทิมา จรัสทอง

 

เรื่องราวของทารกเกิดก่อนกำหนด

     นิตยามีครรภ์แก่เธอเจ็บท้องรุนแรงในเช้าวันหนึ่งและอาการเจ็บท้องก็ถี่ขึ้นทุกที สามีรีบพานิตยาขึ้นรถสองแถวไปส่งที่โรงพยาบาลประจำอำเภอ นิตยาคลอดลูกคนแรกในช่วงสายวันนั้นเอง โดยวิธีผ่าหน้าท้องเพื่อนำเด็กออกมา แพทย์วางยาทำให้นิตยาไม่รู้สึกอะไรเลยบริเวณร่างกายช่วงล่าง และเธอก็มองไม่เห็นการผ่าตัดทำคลอดที่ดำเนินไปเนื่องจากมีผ้าสีเขียวบังไว้ แต่เธอยังมีสติดีตลอดเวลาที่อยู่ในห้องคลอด  จู่ๆ  เธอก็ได้ยินเสียงลูกร้อง เป็นเสียงของเด็กที่เพิ่งออกมาเผชิญกับความหนาวเย็นของโลกเป็นครั้งแรก   เสียงนั้นดังสดใสเต็มไปด้วยชีวิตชีวา  อย่างไรก็ตามนิตยารู้สึกว่ามีบางอย่างผิดปกติไป เหมือนลูกของเธอจะพยายามเปล่งเสียงร้องจนเหน็ดเหนื่อยพิกล พยาบาลอุ้มทารกตัวน้อยมาใกล้ชิดกับใบหน้าของเธอ และบอกกับเธอว่าเธอได้ลูกชาย เธอรู้สึกว่าลูกสมบูรณ์แข็งแรงดี เพียงชั่วแวบเดียว พยาบาลก็นำลูกของเธอลับหายไป นิตยานอนมองดวงไฟสว่างจ้าบนเพดานอยู่เป็นเวลานาน ในที่สุดสูติแพทย์ก็เย็บแผลและจัดการขั้นตอนสุดท้ายเสร็จ นิตยาออกจากห้องคลอดอย่างปลอดภัย กลับขึ้นไปพักรักษาตัวที่ห้องพักรวมบนหอผู้ป่วย

     ชั่วโมงต่อมาพยาบาลบอกเธอว่าลูกมีอาการหายใจลำบาก เนื่องจากคลอดก่อนกำหนด จำเป็นจะต้องได้รับการดูแลรักษาในห้องไอซียู ไม่เช่นนั้นอาจเป็นอันตราย ปัญหาก็คือ โรงพยาบาลชุมชนแห่งนี้ไม่มีห้องไอซียูสำหรับทารกแรกเกิด และไม่มีบุคลากรผู้เชี่ยวชาญเพียงพอที่จะดูแลรักษาลูกของเธอได้

     ระหว่างช่วงนาทีแห่งความเป็นความตายนั้น  เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลพยายามอย่างหนักที่จะติดต่อโรงพยาบาลอื่นๆในเขตพื้นที่เดียวกัน เพื่อส่งต่อทารกน้อยที่ป่วยหนักไปรักษา  หลายโรงพยาบาลปฏิเสธไม่รับ ด้วยเหตุผลว่าเตียงในห้องไอซียูสำหรับเด็กแรกเกิดเต็มหมดแล้ว สามีของนิตยาเป็นแค่คนขับรถสองแถว หาเช้ากินค่ำ เมื่อพิจารณาถึงความเป็นไปได้ที่จะส่งลูกไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนหรูหราในเมือง เขาได้แต่กุมขมับ และส่ายหน้า

ภาพที่ 1   ทารกเกิดก่อนกำหนดที่ได้รับการดูแลในไอซียูทารกแรกเกิด

 

     ในที่สุดลูกของนิตยาก็โชคดีได้เตียงไอซียูทารกแรกเกิดที่โรงพยาบาลศูนย์ในจังหวัดใกล้เคียง   ซึ่งต้องขับรถไกลกว่าสองร้อยกิโลเมตร  สามีของนิตยาติดรถโรงพยาบาลไปด้วย รู้สึกตื่นเต้นระทึกใจ ระคนหวาดหวั่น เมื่อเห็นการขนย้ายที่ยากลำบาก  เจ้าหน้าที่คนหนึ่งต้องนั่งประจำที่คอยบีบถุงลมเพื่อช่วยให้ลูกของเขาหายใจ ระหว่างที่กระเด้งกระดอนอยู่ภายในตัวรถฉุกเฉินของโรงพยาบาล

     ปกติแล้วคุณแม่ที่เพิ่งผ่าท้องทำคลอด มักจะเจ็บแผลกว่าจะเดินได้ก็ใช้เวลานาน แต่ด้วยความเป็นห่วงลูกเพียงวันรุ่งขึ้นนิตยาก็กัดฟันอดทนต่อความเจ็บปวดลุกขึ้นจากเตียง และเดินทางไปเยี่ยมลูก เธอน้ำตาไหลเมื่อเห็นสภาพของลูกที่นอนอยู่ในตู้อบ เนื้อตัวเหี่ยวย่น ครึ่งหน้าถูกคาดปิด มีผ้าก๊อซแปะหุ้มพันร่างกายไว้จนแทบมิด  เห็นแต่แขนและขาเล็กๆ โผล่ออกมาจากสายระโยงระยาง ปากของลูกมีท่อช่วยหายใจเสียบคาไว้ (ภาพที่ 1) เวลาของการรอคอยทุกนาทีช่างผ่านไปอย่างเชื่องช้าเหลือเกิน สิ่งที่แม่อย่างเธอทำได้ก็เพียงแต่นั่งสวดมนต์ภาวนาต่อสิ่งศักดิ์สิทธิ์ขอให้ลูกรอดชีวิต และหวังว่าลูกจะได้ดูดดื่มน้ำนมจากอกของแม่เป็นครั้งแรกในเร็ววันนี้

สภาพปัญหาสุขภาพมารดาและทารกแรกเกิดในประเทศไทย

     กรณีตัวอย่างข้างต้นแสดงให้เห็นปัญหาสุขภาพของทารกที่เกิดก่อนกำหนดที่ต้องใช้งบประมาณในการดูแลรักษาจำนวนมหาศาลในแต่ละปี เนื่องจากต้องอาศัยอาคารสถานที่ เครื่องมืออุปกรณ์พิเศษ บุคลากรที่เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ระบบส่งต่อ รวมทั้งกระบวนการในการดูแลรักษาที่มีประสิทธิผล

     เมื่อพิจารณาการเสียชีวิตของประชากรเด็กวัย 0-15 ปี ของประเทศไทย พบการเสียชีวิตในวัยแรกเกิดมากที่สุด จากข้อมูลในปี พ.ศ. 2550 จำนวนทารกที่เสียชีวิตใน 28 วันแรกของชีวิต มีประมาณ 3,000 ราย  ส่วนจำนวนทารกที่เสียชีวิตในขวบปีแรกประมาณ 5,600 รายต่อปี  ซึ่งสถิติการเสียชีวิตไม่ได้ลดลงเลยในช่วงหลายปีที่ผ่านมา และหากวิเคราะห์ให้ลึกลงไป จะพบว่าทารกวัยแรกเกิดเสียชีวิตด้วยสาเหตุที่สำคัญสามอันดับแรก ได้แก่ การขาดออกซิเจนในระยะใกล้คลอดและระยะคลอด ทารกเกิดก่อนกำหนด และความพิการแต่กำเนิด

     การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด อาจไม่ใช่สาเหตุการตายอันดับต้นๆของประชากรไทยที่ภาครัฐให้ความสำคัญสูงสุด แต่ถ้ามองเฉพาะประชากรวัยเด็ก เห็นได้ว่ามีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง ถือเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของบ้านเรา นอกจากนั้นการที่ไม่สามารถรักษาชีวิตน้อยๆ ที่เป็นทรัพยากรสำคัญของประเทศเอาไว้ เป็นเรื่องที่สะเทือนใจทุกๆฝ่าย โดยเฉพาะผู้ปฏิบัติงานในภาคสาธารณสุข ดังเช่นที่พยาบาลท่านหนึ่งที่เป็นกำลังสำคัญในการพัฒนาการดูแลรักษาทารกเกิดก่อนกำหนดในโรงพยาบาลนครพิงค์ จังหวัดเชียงใหม่  เขียนเล่าสะท้อนความทรงจำให้แก่เครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกไว้ว่า

“...ครั้งหนึ่ง พี่เคยเห็นแววตาตอนเขา (ทารกเกิดก่อนกำหนด) จะเสียชีวิต พี่ได้แต่จับมืออันน้อยๆ บอกให้เขาจากไปอย่างสงบ วันนั้นพี่บอกกับตัวเองเลยว่าวันหนึ่งถ้าทำอะไรได้มากกว่าการเป็นพยาบาลประจำการขึ้นเวร เช้า บ่าย ดึก พี่จะทำ…”

     ในมุมมองของนโยบายสาธารณสุขของประเทศ ปัญหาทารกเกิดก่อนกำหนดไม่ได้จัดอยู่ในลำดับความสำคัญแรกๆ  เนื่องจากภาครัฐมุ่งจัดการกับสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของประชากรเป็นเรื่องๆ ไป  เช่น การเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ โรคมะเร็ง หรือ โรคเอดส์ เป็นต้น บางครั้งก็กำหนดนโยบายที่มุ่งตอบสนองต่อประเด็นที่สังคมให้ความสนใจ อย่างเช่น ปัญหาวัยรุ่นตั้งครรภ์ เป็นต้น ในขณะที่การแก้ไขปัญหาทารกเกิดก่อนกำหนดเป็นภารกิจที่ซับซ้อนต้องแก้ไขด้วยการสร้างระบบการทำงานและความร่วมมือจากระดับพื้นฐานขึ้นมาในลักษณะของเครือข่าย ซึ่งไม่ใช่งานที่จะบรรลุผลได้ง่ายในเร็ววัน ทำให้ที่ผ่านมางานพัฒนาอนามัยแม่และเด็กถูกริเริ่มจากระดับผู้ปฏิบัติงานขึ้นไป ไม่ใช่จากนโยบายของผู้บริหารที่สั่งการลงมา

หากกล่าวโดยสรุป ประเด็นปัญหาที่เกี่ยวข้องกับทารกเกิดก่อนกำหนด มี 5 ประเด็น ได้แก่

1.  จำนวนทารกเพิ่มขึ้น เตียงสำหรับทารกระยะวิกฤตไม่เพียงพอ

     จำนวนผู้ป่วยที่เป็นทารกเกิดก่อนกำหนดที่ไหลเข้ามาเป็น ‘input’ ในระบบการรักษาพยาบาลทั่วทั้งประเทศมีปริมาณมากกว่าจำนวนเตียงสำหรับทารกระยะวิกฤต  ซึ่งหากไม่มีมาตรการลดจำนวน input ของผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆจากสาเหตุหลายๆประการ  ปัญหานี้ก็จะยิ่งทวีความรุนแรงมากยิ่งขึ้น สะท้อนให้เห็นว่าภารกิจด้าน “ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค” สำหรับมารดาและทารกยังไม่มีสัมฤทธิผลเท่าที่ควรทำให้ภาระหนักไปตกอยู่ที่การ “ดูแลรักษา”

2.  อุปกรณ์ช่วยชีวิต และป้องกันภาวะแทรกซ้อนมีไม่เพียงพอ

     การดูแลรักษาทารกเกิดก่อนกำหนดต้องอาศัยอุปกรณ์และเครื่องมือพิเศษที่มีราคาแพงตัวอย่างเช่น ทารกเกิดก่อนกำหนดต้องการตู้อบเพื่อทำให้ร่างกายอบอุ่น  ซึ่งมีราคาประมาณ 3-4 แสนบาท  ปอดของทารกเกิดก่อนกำหนดมักทำงานไม่ดี  ต้องอาศัยเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเครื่องหนึ่งอย่างพื้นฐานก็มีราคา 4-5 แสนบาทขึ้นไป  เป็นต้น

3.  ขาดแคลนแพทย์ และพยาบาลผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง

    นอกจากต้องมีอุปกรณ์และเครื่องมือพิเศษแล้ว การดูแลรักษาทารกเกิดก่อนกำหนดยังต้องอาศัยบุคลากรวิชาชีพที่ได้รับการฝึกอบรมเฉพาะทาง ยกตัวอย่างเช่น กุมารแพทย์ สูติแพทย์ พยาบาลวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะ เป็นต้น และยังต้องมีระบบพัฒนา และฝึกอบรมบุคลากรเหล่านี้อย่างต่อเนื่อง  รวมทั้งระบบสนับสนุนอื่นๆ เช่น การแบ่งปันความรู้ระหว่างผู้ปฏิบัติงานในเครือข่าย เป็นต้น   โดยในโรงพยาบาลขนาดเล็กอย่างโรงพยาบาลชุมชนหรือแม้แต่โรงพยาบาลจังหวัด อาจยังไม่มีบุคลากรและระบบที่พร้อมสำหรับเรื่องนี้

     มีคำกล่าวว่า  ถึงแม้มีเงินงบประมาณซื้อเครื่องไม้เครื่องมือได้  แต่ก็อาจจะซื้อ ‘คน’ ไม่ได้  ขวัญและกำลังใจจึงเป็นเรื่องที่สำคัญ จากปัญหาที่กล่าวมาข้างต้น ในขณะที่ ‘input’ จำนวนผู้ป่วยทารกเกิดก่อนกำหนดไหลเข้ามามากขึ้นเรื่อยๆ ขาดแคลนบุคลากรไปทั่วทุกที่  เครื่องมือก็ไม่พร้อม ระบบส่งต่อและการประสานงานก็ยังไม่ได้รับการพัฒนาให้ดีเพียงพอ แม้ว่าบุคลากรทางการแพทย์จะมีความตั้งใจดี  มีจิตวิญญาณทุ่มเทเพียงไร ก็อาจไม่สามารถแก้ปัญหาได้ด้วยตัวบุคคลคนใดคนหนึ่ง เนื่องจากเป็นปัญหาเชิงระบบ นอกจากนั้น ความยากและซับซ้อนของภาวะโรคเองก็เป็นความเสี่ยงที่แพทย์อาจต้องรับผิดในกรณีที่มีการฟ้องร้องโดยญาติของผู้ป่วย ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อขวัญและกำลังใจของผู้ปฏิบัติงานโดยตรง

     โชคดีที่ในช่วงเวลาที่ผ่านมา ในวิชาชีพยังมีบุคลากรที่มีความตั้งใจจริงและมีความผูกพันกับภารกิจ เหมือนดอกไม้กลางทะเลทรายที่ออกดอกได้แม้สภาพอากาศไม่เป็นใจ เพื่อรอวันที่ได้รับการสนับสนุนจากผู้บริหาร และปัญหาในภาพใหญ่ได้รับการแก้ไข

4.  งบประมาณของโรงพยาบาลไม่เพียงพอ

     ทารกที่เกิดก่อนกำหนดมากนั้นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน 2-3 เดือน และเสียค่าใช้จ่ายเฉลี่ยประมาณ 175,000 บาท ต่อราย ซึ่งเป็นภาระหนักด้านงบประมาณสำหรับโรงพยาบาลทุกโรงพยาบาลทั่วประเทศจะต้องบริหารจัดการทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด  โดยการจัดลำดับความสำคัญของแผนงานโครงการต่างๆดังที่กล่าวไปแล้วว่า ปัญหาทารกเกิดก่อนกำหนดอาจไม่ได้รับการจัดลำดับความสำคัญอยู่ในลำดับต้นๆ ของสาเหตุการเสียชีวิตที่ต้องมุ่งเน้นแก้ไข งบประมาณส่วนใหญ่จึงมาไม่ถึงภารกิจนี้

5.  ขาดระบบส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกเกิดก่อนกำหนดไปรักษาในโรงพยาบาลที่มีความพร้อม

     การส่งต่อที่ไม่ดีอาจก่อให้เกิดอาการแทรกซ้อนแก่ผู้ป่วย  โดยเฉพาะทารกเกิดก่อนกำหนดทำให้ทารกต้องเผชิญกับความเสี่ยงที่อาจรุนแรงขึ้นหรือแม้กระทั่งเสียชีวิต การส่งต่อที่เป็นระบบ    จึงต้องพัฒนากระบวนการทั้งการสื่อสาร ประสานงาน ฝึกอบรม และพัฒนาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งต้องมีเครื่องมืออุปกรณ์ที่พร้อมใช้งาน

     อย่างไรก็ตามไม่ได้หมายความว่า หากพื้นที่ใดมีกระบวนการทำงาน มีรถฉุกเฉิน มีบุคลากร มีอุปกรณ์เครื่องมือพิเศษที่พร้อม จะเกิดระบบการส่งต่อที่ดีขึ้นมาโดยอัตโนมัติ แต่หัวใจของระบบการส่งต่อ คือ ‘ความร่วมมือ’ ระหว่างหน่วยงานในลักษณะที่เป็นเครือข่าย ความร่วมมือที่ว่านี้จะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อมีเครือข่ายที่มีการประสานงาน พูดคุยแลกเปลี่ยนกันอย่างสม่ำเสมอ หากปราศจาก “ใจ” ที่ต้องการร่วมมือกันแล้ว ถึงแม้จะมีกระบวนการ มีรถ มีคน มีอุปกรณ์ แต่หน่วยงานก็อาจปฏิเสธการรับผู้ป่วย  ไม่รับ  ไม่ช่วย  ไม่แบ่งปันใดๆ ทั้งสิ้น

     ปัญหาของความไม่ร่วมมือดังกล่าวอาจพบมากในเมืองใหญ่ อย่างเช่น กรุงเทพมหานคร ที่ปัจจุบันแต่ละหน่วยงานยังค่อนข้างปิดตัวเองในแง่การรับรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด และทารกเกิดก่อนกำหนดที่ส่งต่อมา อาจเป็นเพราะลักษณะของสังคมเมืองที่ปัจเจกบุคคลมีความพร้อมที่จะช่วยเหลือตัวเองได้ระดับหนึ่ง จึงยังไม่เคยประสบความทุกข์ร้อนเพียงพอที่จะเห็นประโยชน์ของความร่วมมือเป็นเครือข่าย

     มีคำพูดคำหนึ่งที่ผู้ปฏิบัติงานด้านอนามัยแม่และเด็กในจังหวัดมหาสารคามเล่าให้ผู้แทนของโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ฟังว่า

              “คนไข้หนึ่งคนของโรงพยาบาลชุมชน ไม่ใช่คนไข้ของโรงพยาบาลชุมชน แต่เป็นคนไข้ของจังหวัดทั้งจังหวัด”

     นั่นคือจิตวิญญาณของความร่วมมือที่มุ่งเน้นที่ผู้ป่วยอย่างแท้จริง

ความเป็นมาของโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก

     จากสภาพปัญหาที่กล่าวมาข้างต้น ในปี พ.ศ. 2548 โรงพยาบาลศิริราช ร่วมกับโรงพยาบาลในเขตธนบุรี ซึ่งเป็นกลุ่มโรงพยาบาลที่ประสบปัญหาปริมาณทารกเกิดก่อนกำหนดมีมากกว่าความสามารถที่จะรองรับดูแลรักษา จึงพยายามริเริ่มหารือกันเพื่อให้มีการเชื่อมโยงการดูแลรักษาในรูปเครือข่าย แต่เนื่องจากขณะนั้นทรัพยากรสุขภาพมีจำกัด การดำเนินงานจึงไม่ประสบความสำเร็จ ต่อมาได้เชิญโรงพยาบาลระดับมหาวิทยาลัยมาร่วมระดมสมอง เพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุ และแนวทางแก้ไขปัญหา  แต่การดำเนินการก็ยังมีข้อจำกัดด้านการบริหารจัดการ เนื่องจากโรงพยาบาลที่เข้าร่วมมาจากต่างสังกัด  ทำให้ไม่บรรลุผลสำเร็จเท่าที่ควร

      ในขณะนั้น รศ. นพ. ธราธิป โคละทัต อดีตหัวหน้าภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ปฏิบัติหน้าที่ถวายการดูแลพระเจ้าหลานเธอ พระองค์เจ้าทีปังกรรัศมีโชติ เริ่มตั้งแต่อยู่ในพระครรภ์มารดา และถวายการดูแลมาอย่างต่อเนื่อง ในขณะนั้นภาวะคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ทารกไทยเสียชีวิต มีผลกระทบรุนแรงต่อครอบครัว สังคม และผู้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลต่างๆ รวมทั้งเป็นสาเหตุของความพิการที่สามารถป้องกันได้ พระองค์ท่านจึงมีพระดำริให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วมบูรณาการระบบดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์และทารกเกิดก่อนกำหนด

แผนที่ 1   โครงสร้างคณะกรรมการโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก ในพระอุปถัมภ์ฯ

 

     คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาลในฐานะผู้ประสานงานหลักของโครงการในพระราชดำริ จึงได้เชิญกระทรวงสาธารณสุข กรุงเทพมหานคร แพทยสภา ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย สภาการพยาบาล สำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) และสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (แผนภูมิที่ 1) มาร่วมวางแผนดำเนินงาน เมื่อวันพุธที่ 19 กรกฎาคม 2549  ซึ่งถือได้ว่าเป็นวันจัดตั้งโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก นอกจากนี้ สมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร  ยังได้ทรงจัดตั้งกองทุนทีปังกรนภัทรบุตร “กองทุนที่เป็นสิริมงคลกับเด็กทารก” และพระราชทานทุนเริ่มต้นเป็นจำนวนเงิน 29 ล้านบาท สำหรับใช้ในการดำนินงาน ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2550 เป็นต้นมา