การแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด จุดเริ่มต้นอยู่ที่การฝากครรภ์ โรงพยาบาลลำพูน

การแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด จุดเริ่มต้นอยู่ที่การฝากครรภ์ โรงพยาบาลลำพูน


ธราธิป โคละทัต  จันทิมา จรัสทอง

 

     การฝากครรภ์ มิใช่มีความหมายเพียงแค่ให้หญิงตั้งครรภ์เดินทางมาพบแพทย์หรือพยาบาลเพื่อจองสถานที่คลอด และมารับยาบำรุงกลับไปรับประทานเท่านั้น แต่ควรแนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้มีความเข้าใจเป็นอย่างดีว่า  “มีอาการผิดปกติอย่างไร จึงควรรีบมาพบแพทย์” และมิใช่ให้คำแนะนำเฉพาะหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นหรือหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยงเท่านั้น แต่ควรให้คำแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ทุกคน เพราะการแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ดูแลตนเองให้เหมาะสม มีผลสำคัญต่อการป้องกัน และยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

สภาพปัญหาก่อนปรับเปลี่ยน  

     เป็นที่ทราบกันว่า กระทรวงสาธารณสุขได้ตั้งเป้าหมายไว้ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ เริ่มตั้งแต่แผนฯ 7 จนถึงแผนฯ 9 (พ.ศ. 2535-2549)  โดยได้ตั้งเป้าหมายไว้ว่า อัตราทารกน้ำหนักน้อยไม่ควรสูงกว่า ร้อยละ 7 ในปี พ.ศ. 2547 จากข้อมูลการคลอดของโรงพยาบาลลำพูน พบว่า อัตราทารกน้ำหนักน้อย สูงถึงร้อยละ 13 จึงได้ดำเนินงานโครงการต่างๆ ที่ได้รับมอบหมายจากกระทรวงสาธารณสุข และได้ทำการศึกษาวิจัยควบคู่ไปด้วย จึงพบว่า ปัจจัยเสี่ยงของทารกน้ำหนักน้อย คือการตั้งครรภ์ไม่ครบ 36 สัปดาห์ และน้ำหนักมารดาระหว่างการตั้งครรภ์เพิ่มน้อยกว่า 11 กิโลกรัม จึงได้นำปัจจัยเสี่ยงที่ค้นพบมาปรับปรุงงานบริการ โดยตั้งเป้าให้สตรีตั้งครรภ์มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นตาม BMI และส่งเสริมภาวะโภชนาการที่ดี  แต่ปรากฎว่า ในปี พ.ศ.2548 อัตราทารกน้ำหนักกลับเพิ่มสูงขึ้น เพราะการคลอดก่อน 37 สัปดาห์ ได้เพิ่มจากร้อยละ 11.78  เป็นร้อยละ 12.51 ด้วยเหตุผลดังกล่าว ในปี พ.ศ.2551 โรงพยาบาลลำพูนจึงได้เข้ามาร่วมในโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯ เพื่อรณรงค์ป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยตั้งเป้าประสงค์เพื่อที่จะลดอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักน้อย (แผนภูมิที่ 1)

แผนภูมิที่ 1  เส้นทางพัฒนากระบวนการฝากครรภ์ รพ.ลำพูน

 

สภาพแวดล้อมและข้อมูลพื้นฐานของคลินิกฝากครรภ์

     โรงพยาบาลลำพูน มีสูติแพทย์ 5 คน ให้บริการฝากครรภ์ 3 วัน คือ วันอังคาร วันพุธ และวันศุกร์ (ให้บริการทางนรีเวช หากหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์วันนี้ สูติแพทย์จะตรวจครรภ์ให้ด้วย) ข้อจำกัด คือ สถานที่ให้บริการในคลินิกฝากครรภ์  หากมาดูในวันอังคารเช้า จะเห็นผู้สูงอายุมานั่งรอรับตรวจการเต็มไปหมด

สมมุติฐานการฝากครรภ์เพื่อป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด

     หญิงตั้งครรภ์มีโอกาสคลอดก่อนกำหนดทุกคน ทุกเวลา ดังนั้นหยิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับความรู้ หรือเฝ้าระวังภาวะคลอดก่อนกำหนดตั้งแต่ครั้งแรกของการฝากครรภ์

ประเด็นสำคัญที่ได้จากการฝากครรภ์

     จากการศึกษากระบวนการฝากครรภ์ของหลายๆ โรงพยาบาล เราพบว่า มีหลายขั้นตอนของการฝากครรภ์ของโรงพยาบาลลำพูนที่สามารถปิดช่องว่าง และลดโอกาสของการเกิดภาวะคลอดก่อนกำหนดได้ดี  พอสรุปเป็นสังเขป ดังนี้

1. ให้ความสำคัญกับการซักประวัติ มอบหมายให้พยาบาลรับผิดชอบซักประวัติหญิงตั้งครรภ์รายใหม่  และให้คำอธิบายเป็นรายบุคคล

2. จำแนกความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลต่อการคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้ำหนักน้อย (ทารกเติบโตช้าในครรภ์) และความเสี่ยงทั่วไป พร้อมระบุความเสี่ยงในสมุดคู่มือฝากครรภ์  ครอบคลุมมิติทางสุขภาพ ดังนี้

                   -   ปัจจัยส่วนบุคคล

                   -   พฤติกรรมดูแลสุขภาพ

                   -   ประวัติการเจ็บป่วยขณะตั้งครรภ์ในอดีต

                   -   ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบันขณะตั้งครรภ์

                   -   ปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด

3. จัดทำเอกสารเพื่อติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเริ่มตั้งแต่ฝากครรภ์  ขณะตั้งครรภ์ และหลังคลอด เป็นแบบองค์รวม โดยผ่านการเห็นชอบและปรับจากคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กจังหวัดลำพูน (MCH Board)

4. ให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ไม่เกิน 20 สัปดาห์ ที่ฝากครรภ์กับสถานีอนามัยหรือที่โรงพยาบาลลำพูนมารับบริการตรวจอัลตราซาวด์ที่โรงพยาบาลลำพูน

5. มอบหมายใหพยาบาลทบทวนกระบวนการฝากครรภ์ที่ควรได้รับในภาพรวมทุกครั้ง เพื่อป้องกันการตรวจไม่ครบตามเกณฑ์กำหนด พยาบาลจะทำการสอบถามประวัติหญิงตั้งครรภ์รายเก่า และคัดกรองสุขภาพอีกครั้ง โดยมีรายละเอียดของการประเมิน ดังนี้

  1. ประเมินน้ำหนักหญิงตั้งครรภ์ กรณีขึ้นน้อย/ มากเกินไป จะส่งไปพบนักโภชนาการ (โดยปกติน้ำหนักหญิงตั้งครรภ์เพิ่มเฉลี่ย 2 กิโลกรัมต่อเดือน)
  2. ประเมินการได้รับวัคซีนบาดทะยัก ว่าได้รับเข็มที่ 2 และเข็มที่ 3 หรือไม่ (ตามเกณฑ์ 3 ครั้ง คือ 0–1–6 เดือน)
  3. ส่งตรวจ ultrasound เพื่อตรวจสอบความผิดปกติแต่กำเนิดอย่างน้อย 1 ครั้ง ที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป
  4. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุตั้งแต่ 30 ปีขึ้นไป ต้องได้รับการตรวจ Glucose tolerance test, GTT (CH 018) 1 ครั้ง ที่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์
  5. หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการตรวจคัดกรองว่าสมควรตรวจคัดกรองเบาหวานร่วมด้วย เช่น มีประวัติโรคเบาหวานในญาติสายตรง มีประวัติโรคเบาหวานในครรภ์ก่อน และ BMI ก่อนตั้งครรภ์ตั้งแต่ 27 ขึ้นไป ส่งตรวจ LAB ANC ครั้งที่ 2 ที่อายุครรภ์ 31 – 32 สัปดาห์ โดยห่างจาก LAB ANC ครั้งที่ 1 อย่างน้อย 3 เดือน และนัดฟังผลการตรวจเลือดในวันอังคารสัปดาห์ต่อไป
  6. หญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติซีด (Hct≤33%) เมื่อตรวจเลือดครั้งแรก 1 เดือนผ่านไป ให้ตรวจ CBC ซ้ำทุกราย
  7. คู่สมรสที่เสี่ยงต่อ Thalassemia 1 เดือนผ่านไป ตามผล Hb typing และ e PCR ทุกครั้ง    

6. สร้างความตระหนักเรื่องการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดเริ่มตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก โดยจัดทำแผ่นพับให้ความรู้แนบไปพร้อมคู่มือฝากครรภ์สมุดสีชมพู และในช่วงตั้งครรภ์ 28 - 30 สัปดาห์ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดลำพูนและโรงพยาบาลลำพูน ได้จัดทำโครงการเพื่อลูกรัก น้ำหนักดี ไม่มีภาวะขาดออกซิเจนระยะปริกำเนิด แม่ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน โดยการสอนให้หญิงตั้งครรภ์มีส่วนร่วมดูแลตนเอง และเฝ้าสังเกตอาการดิ้นของทารกในครรภ์

7. หญิงตั้งครรภ์ทุกรายจะได้รับการสอน และประเมินภาวะสุขภาพจากทีมสหวิชาชีพ โดยการนัดมาพบ พร้อมกับมาฟังผลการตรวจเลือดในสัปดาห์หน้า (วันจันทร์ ช่วงบ่าย)

8. แพทย์กำหนดแนวทางการให้บริการฝากครรภ์แก่หญิงตั้งครรภ์ที่มีปัญหาทางสุขภาพเป็นรายบุคคล

9. นำหลักเกณฑ์คาดคะเนน้ำหนักที่เหมาะสมจำแนกตามกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่ชัดเจน โดยดูจาก BMI  และติดตามต่อเนื่อง หากมีปัญหาทางโภชนาการ พยาบาลจะส่งปรึกษากับนักโภชนาการทุกราย

10. กำหนดแนวทางส่งต่อหญิงตั้งครรภ์เพื่อวินิจฉัย และรักษาหญิงตั้งครรภ์ระหว่างโรงพยาบาลลำพูน โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล/สถานีอนามัย

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการฝากครรภ์ในคลินิกฝากครรภ์ โรงพยาบาลลำพูน

 

ความสัมพันธ์ของการตั้งครรภ์และผลลัพธ์

แผนภูมิที่ 3  แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการตั้งครรภ์และผลลัพธ์  (แหล่งที่มา: นพ.สุธิต คุณประดิษฐ์ โรงพยาบาลลำพูน)

 

     จากแผนภูมิที่ 3  แสดงให้เห็นว่า ปัจจัยส่วนบุคคล  คุณภาพของการฝากครรภ์ และการให้บริการมีผลโดยตรงต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกแรกเกิด ความหมายในแต่บล๊อกที่อยู่ในแผนภูมิมีความชัดเจน สามารถสื่อสารให้พวกเราเกิดความเข้าใจ concept ในภาพรวมได้เป็นอย่างดี  เราคิดว่าสมาชิกของโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทยทุกท่านคงมีความเห็นตรงกับพวกเราที่มีโอกาสได้เข้าไปสัมภาษณ์สมาชิกเครือข่ายจังหวัดลำพูน รวมทั้งเข้าไปสัมผัสกับเหตุการณ์จริงแม้ว่าจะไม่ได้เข้าไปในทุกเหตุการณ์ เนื่องจากมีข้อจำกัดด้านเวลา จากกระบวนการฝากครรภ์ที่ได้นำเสนอมานั้น จะเห็นได้ว่า เป็นประเด็นที่สำคัญในการป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดทั้งสิ้น  กิจกรรมต่าง ๆ ที่นำมาสะท้อนให้ได้รับทราบ มิควรคัดลอกและนำไปใช้ทันที เนื่องจากในแต่ละพื้นที่มีบริบทและข้อจำกัดต่างกัน กระบวนการควรได้รับการปรับเปลี่ยนจากสมาชิกในทีมให้เหมาะสม โดยมีโจทย์คือ ปัญหาในพื้นที่และบริบทของตนเองเป็นสำคัญ ขอให้สมาชิกทุกท่านได้ศึกษาและเลือกเอาเฉพาะแก่นสำคัญ และนำไปปรับใช้ให้เกิดประโยชน์ในพื้นที่ของท่านเอง

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

ทีมสหวิชาชีพมีความมุ่งมั่น ทำงานเป็นทีม และกำหนดปัญหาร่วมกัน โดยมุ่งเน้นผู้รับบริการเป็นหลัก โดยไม่ได้นำเฉพาะทฤษฎีมากำหนดแนวทางแก้ไขปัญหา แต่ใช้ข้อมูลมาเป็นตัวกำหนดแนวทางการแก้ไขปัญหาของพื้นที่

  1. ทีมงานบูรณาการกระบวนการแก้ไขปัญหาได้กลมกลืนไปกับงานประจำ
  2. ทีมแพทย์ได้นำผลงานวิจัยและวิชาการมาใช้เป็นข้อมูลในการออกแบบและปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้ป่วย เพื่อลดความเสี่ยง และเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการ
  3. ทีมสหวิชาชีพได้ใช้แนวทาง PDCA มาปรับปรุงกระบวนการร่วมกันอย่างต่อเนื่อง ทำให้การแก้ไขปัญหาเป็นไปในทิศทางเดียวกัน
  4. ผู้บริหารระดับสูงให้ความสนใจปัญหาสุขภาวะของทารกแรกเกิด จึงได้ให้การสนับสนุนงบประมาณ และอุปกรณ์การแพทย์อย่างเต็มที่
  5. ผู้ให้บริการส่วนใหญ่มีความมุ่งมั่น ทำงานโดยหวังผลสัมฤทธิ์ และกำหนดเป้าหมายไว้ที่ระดับสูงสุด