ค่าใช้จ่ายของทารกเกิดก่อนกำหนด

ค่าใช้จ่ายของทารกเกิดก่อนกำหนด


ศรีจันทรา อัศวทรงศิลป์  กฤตย์วิกรม ดุรงค์พิศิษฏ์กุล

 

     ในอดีตผลการศึกษาต้นทุนต่อการบริการนั้น ผลลัพธ์ที่ได้เป็นค่าเฉลี่ยของต้นทุนต่อหน่วยบริการในภาพรวม เช่น ต้นทุนต่อ 1 visit หรือ ต้นทุนต่อ 1 วันนอน เป็นต้น ต้นทุนที่คำนวณได้ถูกนำมาใช้ประโยชน์ในการจัดทำงบประมาณ โดยมีหลักการคำนวณต้นทุนสำหรับการเรียนการสอน นักศึกษาแพทย์เป็นสัดส่วนของการบริการ แต่ไม่สามารถใช้แสดงโครงสร้างต้นทุนของแต่ละหน่วยงาน เพื่อการบริหารงานภายในได้ชัดเจน โดยเฉพาะต้นทุนการให้บริการผู้ป่วยใน เนื่องจากไม่สามารถแยกเป็นต้นทุนต่อ 1 วันนอนต่อ 1 หอผู้ป่วย รวมทั้งต้นทุนต่อชั่วโมงการผ่าตัด

     ปัจจุบันค่าตอบแทนการบริการผู้ป่วยในของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า และระบบสวัสดิการข้าราชการ (บางส่วน) ถูกกำหนดตามเงื่อนไขของการใช้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight, RW) ในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnostic Related Groups, DRGs) โดยใช้ข้อมูลเฉพาะบุคคล ได้แก่ ระยะวันนอน (length of stay, LOS) และค่าเฉลี่ยค่าใช้จ่าย (charge) มาคำนวณเป็นค่าตอบแทนใน แต่ละ DRGs ในอนาคต อาจต้องนำข้อมูลการศึกษาต้นทุน นำมาประกอบเป็นข้อมูลพื้นฐานเรื่องการจ่ายค่าตอบแทน ซึ่งเดิมใช้ข้อมูลจากการใช้ค่าใช้จ่าย ดังนั้น เพื่อให้การศึกษาข้อมูลต้นทุนของหน่วยบริการผู้ป่วยในมีความชัดเจน สามารถนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในการคำนวณต้นทุนต่อ DRGs รวมทั้งใช้เป็นข้อมูลเชิงต่อรองค่าตอบแทนที่โรงพยาบาลศิริราชได้รับจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำหรับการบริการผู้ป่วยใน

     คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้เริ่มศึกษาต้นทุนผู้ป่วย เพื่อรองรับระบบการเบิก จ่ายค่าตอบแทนของ สปสช. โดยบันทึกข้อมูลในระบบ SAP (SAP AG) และเชื่อมโยงกับระบบคลัง ข้อมูล (data warehouse) หรือระบบ Business intelligent (BI) ตั้งแต่เดือนเมษายน 2551 เพื่อให้สามารถตรวจสอบข้อมูลต้นทุนได้ถูกต้อง

โครงสร้างต้นทุน

1. ต้นทุนค่าแรง (labor cost, LC)

คือ ต้นทุนที่เกิดจากการจ่ายค่าตอบแทน เงินเดือน ค่าล่วงเวลา เงินประจำตำแหน่ง และเงินเวร ให้แก่ผู้ปฏิบัติงานในหน่วยนั้น

2. ต้นทุนค่าวัสดุสิ้นเปลือง (material cost, MC)

คือ ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการใช้วัสดุสิ้นเปลืองที่ใช้แล้วหมดไป มูลค่าไม่เกิน 5,000 บาทต่อชิ้น ทั้งที่เป็นวัสดุสำนักงาน (เช่น กระดาษชำระ กระดาษเอกสาร) วัสดุทางการแพทย์ (เช่น ยาสำรอง) วัสดุงานบ้าน (เช่น ผงซักฟอก) และวัสดุเครื่องเขียน (เช่น ดินสอ ยางลบ)

3. ต้นทุนค่าลงทุน (capital cost : CC)

คือ มูลค่าของครุภัณฑ์ อาคาร และสิ่งก่อสร้างต่อปี โดยการตัดค่าเสื่อมใช้วิธี Straight Line Method และกำหนดอายุตามเกณฑ์ มหาวิทยาลัยมหิดล ดังนี้

Medical equipment : 5 ปี

Building : 20 ปี

Renovation : 10 ปี

ถ้าแบ่งตามมุมมองของต้นทุน สามารถแบ่งเป็น ต้นทุนทางตรง และต้นทุนทางอ้อม

1. ต้นทุนทางตรง (direct cost, DC)

ทำให้เกิดค่าใช้จ่ายเชิงต้นทุน จากค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงของแต่ละหน่วยงาน ประกอบ ด้วย ต้นทุนค่าแรงทางตรง ต้นทุนค่าวัสดุสิ้นเปลืองทางตรง และต้นทุนค่าเสื่อมราคาทางตรง

DC = LC + MC + CC

2. ต้นทุนทางอ้อม (indirect cost, IDC)

หมายถึง ต้นทุนทางตรงของหน่วยต้นทุนชั่วคราว ที่จัดสรรไปให้หน่วยรับต้นทุนตามสัดส่วนความสัมพันธ์การใช้ทรัพยากร

ระบบการบริการในโรงพยาบาล สามารถแบ่งต้นทุนออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่

1. ต้นทุนค่าบริการพื้นฐาน (routine service cost or hoteling cost, RSC)

     เกิดจากการดำเนินงานโดยตรงของหน่วยบริการผู้ป่วยใน การศึกษาครั้งนี้ ทำในหออภิบาลทารกแรกเกิด ประกอบด้วย ค่าอาหาร (เฉพาะหอผู้ป่วยสามัญ) ค่าห้อง ค่าแรงเจ้าหน้าที่ โดยไม่รวมค่ายา ค่าใช้อุปกรณ์พิเศษอื่นๆ หรือการตรวจทางรังสี

2. อัตราส่วนต้นทุน-ราคา (ratio of cost to charge, RCC)

     การคำนวณหาต้นทุนของบริการ สามารถทำได้หลายวิธี วิธีหนึ่งคือการใช้อัตราส่วนของต้นทุน-ราคา ซึ่งคำนวณจากการนำค่าใช้จ่ายทั้งปี หารด้วยรายได้ทั้งปี ได้เป็นอัตราส่วนคงที่ค่าหนึ่ง เมื่อต้องการทราบต้นทุนจากราคาขายใด (ในบริการเดียวกัน) สามารถใช้อัตราส่วนนี้ ในการทอนกลับเป็นราคาต้นทุนได้

      การศึกษาเพื่อจำแนกค่าใช้จ่ายสำหรับการดูและทารกเกิดก่อนกำหนดในภาพรวม เพื่อเทียบกับอัตราเบิกจ่ายโดยใช้ระบบน้ำหนักสัมพันธ์ (Adjusted relative weight, AdjRW) เป็นการศึกษาข้อมูลทารกเกิดก่อนกำหนดที่รับไว้รักษาในในหออภิบาลทารกแรกเกิด ระดับตติยภูมิ ของคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ในปี พ.ศ.2549 โดยใช้รายชื่อที่จำหน่าย ไม่ว่าจะมีชีวิตหรือเสียชีวิต จำนวน 125 ราย แบ่งตามน้ำหนักแรกเกิดเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่

  • น้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม จำนวน 18 ราย
  • น้ำหนัก 1,000-1,499 กรัมจำนวน 36 ราย
  • น้ำหนัก 1,500-2,499 กรัมจำนวน 60 ราย
  • น้ำหนัก 2,500 กรัม ขึ้นไป จำนวน 21 ราย

     พบว่า อัตราการรอดชีวิดเฉลี่ย ร้อยละ 17.6 อัตราเสียชีวิตสูงสุด ร้อยละ 22.2 ในทารกน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 1000 กรัม และอัตราวันนอนสูงสุดเฉลี่ย 80 วัน ต่อราย

     พบว่า การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีค่าใช้จ่ายสูงมาก โดยมีค่าเฉลี่ยของค่าใช้จ่ายต่อราย ดังนี้

  • ผู้ป่วยน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม เท่ากับ 378,265.53 บาท ต่อราย
  • ผู้ป่วยน้ำหนัก 1,000-1,499 กรัม เท่ากับ 244,053.42 บาท ต่อราย
  • ผู้ป่วยน้ำหนัก 1,500-2,499 กรัม เท่ากับ 119,479.36 บาท ต่อราย
  • ผู้ป่วยน้ำหนักตั้งแต่ 2,500 กรัม เท่ากับ 120,670.81 บาท ต่อราย
  • เฉลี่ย 192,822 บาท ต่อราย

      พบว่า ค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาพยาบาลมีความสัมพันธ์กับน้ำหนักของทารก โดยทารกน้ำหนักน้อย มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าทารกน้ำหนักมาก และยังพบว่ามีอัตราการตายสูง โดยภาพรวม ร้อยละ 17.6 (ตารางที่ 1)

     ถ้าวิเคราะห์ความรุนแรงของโรคโดยใช้ค่า AdjRW ทีกำหนดจาก Diagnostic Related Group (DRG) version 3.5 ของประเทศไทย พบว่า ทารกน้ำหนักน้อยจะมีความรุนแรงของโรคมากกว่าทารกที่มีน้ำหนักมาก (ตารางที่ 2)

     เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายในการรักษาที่เกิดขึ้นกับทารก เฉพาะส่วนที่เบิกได้ตามสิทธิ โดยคิดเทียบกับการเรียกเก็บในกรณีที่ทารกใช้ค่า AdjRW ในการเรียกเก็บ โดยใช้อัตราการเรียกเก็บของสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาท) ในปี พ.ศ. 2549 ที่ AdjRW ละ 10,300 บาทช้จ่ายการรักษาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย โดยคิดเทียบกับการเรียกเก็บในกรณีที่ผู้ป่วยเหล่านี้ใช้ค่า พบว่า ในทุกกลุ่มน้ำหนักของทารก ขาดทุน เป็นมูลค่ารวม 17,504,897.04 บาท (ตารางที่ 2) เมื่อนำค่าใช้จ่ายมาแยกประเภทการบริการ พบว่า มีค่าใช้จ่ายหลักอยู่ใน 3 หมวดใหญ่ คือ

  • ค่าใช้จ่ายสูงสุด ร้อยละ 50.9-62.8 เป็นค่าใช้จ่ายในกลุ่มค่าห้อง และค่าบริการในหอผู้ป่วย ซึ่งเป็นค่าใช้จ่ายคงที่ ไม่ขึ้นอยู่กับความหนักเบา โรงพยาบาลควรมีการเทียบเคียงผลผลิต เช่น จำนวนผู้ป่วยที่สามารถรับดูแล หรือ อัตราการรอดชีวิตเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่าย รวมทั้งทำการติดตามเป็นระบบ เพื่อการพัฒนาอย่างเป็นรูปธรรม
  • ลำดับที่สอง ได้แก่ ค่าใช้จ่ายผันแปร คือ ค่ายา และเวชภัณฑ์
  • ลำดับที่สาม ได้แก่ ค่าบริการห้องปฏิบัติการ

     ในการศึกษาต้นทุนครั้งนี้ เป็นการศึกษาต้นทุนพื้นฐานในหออภิบาลทารกแรกเกิด โดยสามารถทำได้ในบางหมวดรายจ่ายเท่าที่มีข้อมูลอยู่ในระบบฐานข้อมูลเท่านั้น เพื่อสะท้อนให้เห็นต้นทุน และค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง หรือใกล้เคียงกับความเป็นจริง ในมุมมองของการให้บริการมากที่สุด โดยแบ่งประเภทของต้นทุนออกเป็น ค่าแรง ค่าวัสดุสิ้นเปลือง ค่าเสื่อมราคา ต้นทุนค่าอาหาร และค่าบริหารจัดการ (ตารางที่ 5) ดังนี้

ต้นทุนคงที่

  • ค่าแรง มีสัดส่วนมากที่สุด คือ ในปีงบประมาณ 2549 เพิ่มขึ้นจาก ร้อบละ 68.62 เป็น 79.03 ในปีงบประมาณ 2550 ซึ่งมีอัตราการเติบโตของต้นทุน ร้อยละ 15.16 ต่อปี

ต้นทุนผันแปร

  • ค่าบริหารจัดการ ในปีงบประมาณ 2549 เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 27.79 เป็น 28.33 ในปีงบประมาณ 2550 ซึ่งมีอัตราการเติบโตของต้นทุน ร้อยละ 1.93 ต่อปี
  • ต้นทุนค่าวัสดุสิ้นเปลือง ในปีงบประมาณ 2549 เพิ่มขึ้นจาก 2.67 เป็น ร้อยละ 4.11 ในปีงบประมาณ 2550 ซึ่งมีอัตราการเติบโตของต้นทุน ร้อยละ 53.84 ต่อปี
  • ต้นทุนค่าเสื่อมราคา ในปีงบประมาณ 2549 เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 0.36 เป็นร้อยละ 0.38 ในปีงบประมาณ 2550 ซึ่งมีอัตราการเติบโตของต้นทุนโตขึ้น ร้อยละ 5.96 ต่อปี
  • ต้นทุนค่าอาหาร ในปีงบประมาณ 2549 เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 0.55 เป็น ร้อยละ 2.13 ในปีงบประมาณ 2550 ซึ่งมีอัตราการเติบโตของต้นทุนโตขึ้น ร้อยละ 287.63 ต่อปี สาเหตุที่ทำให้ต้นทุนส่วนนี้มีอัตราการเติบโตสูง เนื่องจากต้นทุนเกิดจากการปันส่วนของหน่วยงานโภชนาการ ไปยังหน่วยงานที่รับบริการ โดยมีเงื่อนไขในแต่ละปีที่ไม่เท่ากัน

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย อัตราการตายของผู้ป่วยทารกแรกเกิดในปี 2549 โดยแยกตามน้ำหนักตัว

ตารางที่ 2 เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย เปรียบเทียบกับการเรียกเก็บตาม AdjRW ของผู้ป่วยทารกแรกเกิดในปี 2549 โดยแยกตามน้ำหนักตัว

ตารางที่ 3 เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย แยกตามประเภทค่ารักษาของผู้ป่วยทารกแรกเกิดในปี 2549 โดยแยกตามน้ำหนักตัว

 ตารางที่ 4 เปรียบเทียบต้นทุนในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย แยกตามประเภทค่ารักษาของผู้ป่วยทารกแรกเกิดในปี 2549 โดยแยกน้ำหนักตัว

ตารางที่ 5 เปรียบเทียบต้นทุนของหอผู้ป่วย NICU รพ. ศิริราช ในปีงบประมาณ 2549 และปีงบประมาณ 2550 โดยแยกตามประเภทต้นทุน