การแก้ปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด : ตัวชี้วัดผลสำเร็จระดับประเทศ

การแก้ปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด : ตัวชี้วัดผลสำเร็จระดับประเทศ


   ธราธิป โคละทัต  จันทิมา จรัสทอง

 

     คณะกรรมการอำนวยการโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกเพื่อครอบครัวไทย ในพระราชูปถัมภ์ สมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร ได้นำแนวคิดเรื่องการบูรณาการระบบดูแลรักษามารดาและทารก ในรูปแบบ “เครือข่ายสุขภาพ” เมื่อปี พ.ศ. 2542 มาปฏิรูประบบการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด โดยการจัดทำแผนที่ยุทธศาสตร์ สนับสนุน และผลักดันให้เกิดการเปลี่ยนแปลงวิธีแก้ไขปัญหาที่มีความซับซ้อน แนวคิดดังกล่าวมีความสอดคล้องกับแนวคิดขององค์การอนามัยโลก ปี พ.ศ.2551 (The Partnership for Maternal Newborn and Child Health) หลักการที่สำคัญ คือ การเชื่อมโยงและบูรณาการระบบสุขภาพ (integrated health care system) ด้านการส่งเสริมสุขภาพและดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง โดยจัดให้มีการบริการเริ่มตั้งแต่การส่งเสริม ป้องกัน ดูแลรักษา และฟื้นฟูสุขภาพสตรีวัยเจริญพันธ์ สตรีตั้งครรภ์  สตรีตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง ทารกเกิดก่อนกำหนด และครอบครัว ผ่านเครือข่ายของสถานบริการสุขภาพ (linkage and continuity o care) ทุกระดับที่อยู่ในจังหวัดต่างๆ ตั้งแต่ศูนย์บริการสาธารณสุข/สถานีอนามัย หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป/ โรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โดยเชื่อมโยงสถานพยาบาลทุกระดับผ่านระบบส่งต่อ (referral system) พร้อมทั้งสนับสนุนและส่งเสริมให้สถานพยาบาลทุกระดับพัฒนาคุณภาพการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์และทารกแรกเกิดไปพร้อมๆ กัน

แผนภูมิที่ 1 การขับเคลื่อนเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง และผลกระทบระดับประเทศ

 

     ปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนดเป็นปัญหาระดับประเทศ หากต้องการให้เกิดผลกระทบ (impact) จำเป็นต้องกำหนดเป็นยุทธศาสตร์ระดับชาติ (national strategy) เพื่อผลักดันให้เกิดโครงการ หรือกิจกรรม (output) ที่เป็นประโยชน์  ส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ (outcome) ทั้งนี้จะต้องทำการประเมินผลการดำเนินงานผ่านตัวชี้วัดผลสำเร็จระดับต่างๆ  เพื่อให้เกิดผลสัมฤทธ์สูงสุดจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องพัฒนางานของหน่วยงานในแนวระนาบ (horizontal synergy)  รวมทั้งจัดให้มีการบริหารจัดการที่เอื้อต่อการทำงานขององค์การภาครัฐระดับสูงในแนวดิ่ง (vertical synergy) ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 หลักการดังกล่าวจะเป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยผลักดันให้การแก้ปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนดของประเทศเกิดขึ้นไปในทิศทางเดียวกัน

ตัวชี้วัดงานอนามัยแม่และเด็ก ระหว่างปี พ.ศ. 2445 – 2548

     จากสถานการณ์ภาวะคลอดก่อนกำหนดที่มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นในปี พ.ศ. 2545 - 2548 ถึงแม้ว่าอัตรามารดาตายลดลง แต่อัตราตายปริกำเนิด อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 28 วัน และอัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 1 ปี เพิ่มสูงขึ้น โดยที่จำนวนทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,000 กรัม (ร้อยละ 2.35 – 2.44) และทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,500 กรัม (ร้อยละ 10.75 – 11.30) ทั้งประเทศ  ไม่เปลี่ยนแปลงมากนัก (ตารางที่ 1) นอกจากนี้ผลจากการศึกษายังพบว่า ภาวะคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุของทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ประมาณ ร้อยละ 60 ในกลุ่มทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม มักมีอายุครรภ์เฉลี่ย ประมาณ 34 สัปดาห์  ซึ่งมีโอกาสเสียชีวิต และภาวะแทรกซ้อนสูงกว่าทารกครบกำหนด

ตารางที่ 1  อัตรามารดาตาย อัตราตายปริกำเนิด อัตราทารกตายต่ำกว่า 28 วัน อัตราทารกตายอายุ ต่ำกว่า 1 ปี ร้อยละทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,500  กรัม ของประเทศ ระหว่าง พ.ศ.2545 – 2548

ข้อมูลจาก กลุ่มภารกิจด้านข้อมูลข่าวสารสุขภาพ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

 

     คณะกรรมการอำนวยการโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯ ได้นำแนวคิดการบริหารจัดการองค์การแนวใหม่ คือ การจัดการเชิงกลยุทธ์มาจัดทำโครงการฯ เพื่อลดปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด ในช่วงระหว่างเดือน กรกฎาคม 2550 – ธันวาคม 2551  คณะกรรมการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯ ได้จัดทำแผนยุทธศาสตร์  เริ่มจากการวิเคราะห์บริบท กำหนดเป้าประสงค์ ทิศทางการดำเนินงาน และตัวชี้วัดผลสำเร็จเพื่อนำมาใช้ติดตามและประเมินผลสำเร็จ  สมาชิกที่เข้าร่วมโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯ  ได้กำหนดผลลัพธ์สุดท้าย  (ultimate outcome) ไว้ว่า  “มารดา ทารก และครอบครัวไทยมีสุขภาพที่ดีได้มาตรฐานสากล” ผลลัพท์ของการดำเนินการในช่วงเริ่มต้น ระหว่างปี พ.ศ.2549 – 2551 พบว่า อัตรามารดาตาย อัตราตายปริกำเนิด อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 28 วัน อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 1 ปี มีแนวโน้มลดลง จำนวนทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,000 กรัม เริ่มลดลง ส่วนจำนวนทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ยังไม่ลดต่ำลงจากเดิมมากนัก (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2  อัตรามารดาตาย อัตราตายปริกำเนิด อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 28 วัน อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 1 ปี ร้อยละทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,000 กรัม ร้อยละทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,500  กรัมของประเทศ ระหว่าง ปี พ.ศ. 2549 – 2552

ข้อมูลจาก กลุ่มภารกิจด้านข้อมูลข่าวสารสุขภาพ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

 

ผลการดำเนินงาน ระหว่างปี พ.ศ. 2552 – 2554

     โครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกเพื่อครอบครัวไทยในพระราชูปถัมภ์ สมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ  สยามมกุฎราชกุมาร ได้เริ่มเข้าไปช่วยพื้นที่ในการจัดทำแผนที่ยุทธศาสตร์ และมอบหมายให้บุคลากรทั้งฝ่ายสูติกรรมและกุมารเวชกรรม เป็นผู้กำหนดกิจกรรม โดยใช้บริบทของตนเองเป็นที่ตั้ง ขณะนี้มีสมาชิกที่เข้ามาทำโครงการฯ ทั้งหมด จำนวน 20 จังหวัด โครงการฯ ที่ได้ดำเนินงานในพื้นที่ต่างๆ ในช่วงปี พ.ศ. 2552 – 2554 สรุปพอเป็นสังเขป แสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3  โครงการตามแผนที่ยุทธศาสตร์ในพื้นที่นำร่องที่ต้องการดำเนินงาน ระหว่างปี พ.ศ. 2552 - 2554

* ดำเนินการโดย คณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯ

 

ตารางที่ 4  อัตรามารดาตาย อัตราตายปริกำเนิด อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 28 วัน อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 1 ปี  ร้อยละทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,000 กรัม ร้อยละทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,500 กรัมระหว่าง ปี พ.ศ. 2552 - 2554

ข้อมูลจาก กลุ่มภารกิจด้านข้อมูลข่าวสารสุขภาพ สำนักนโยบายและยุทะศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

 

     จากตารางที่ 4 พบว่า ในช่วงเวลา ปี พ.ศ. 2552 – 2554 อัตรามารดาตาย อัตราตายปริกำเนิด อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 28 วัน  อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 1 ปี ลดลงอย่างต่อเนื่อง เช่นเดียวกับ จำนวนทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม และทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ที่มีแนวโน้มลดลงชัดเจน

ผลการดำเนินงาน ระหว่างปี พ.ศ. 2554 - 2557

     ในปี พ.ศ. 2554  คณะกรรมการอำนวยการโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกเพื่อครอบครัวไทย ในพระราชูปถัมภ์ สมเด็จพระบรมโอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมารฯ ได้สร้างมาตรฐานผ่านกระบวนการจัดการความรู้ (knowledge management) และรวบรวมองค์ความรู้ที่มีความสำคัญต่องานอนามัยแม่และเด็กในมุมมองของภาวะคลอดก่อนกำหนด และได้นำมาเผยแพร่ในหนังสือ “การจัดการความรู้เพื่อพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก”  เนื้อหาที่สำคัญ สรุปพอเป็นสังเขป ดังนี้

  1. บุคลากรทุกภาคส่วนของระบบเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯมีส่วนร่วมในการจัดทำแผนที่ยุทธศาสตร์
  2. ควรบูรณาการเรื่องการส่งเสริมสุขภาพร่วมไปกับการดูแลรักษา
  3. ควรทำการพัฒนาเครือข่ายทั้งด้านสูติกรรมและกุมารเวชกรรม
  4. ควรประเมินและติดตามผลตัวชี้วัดสำเร็จอย่างต่อเนื่อง
  5. จัดทำกิจกรรมตามแผนที่ยุทธศาสตร์ ที่กำหนดไว้

ตารางที่ 5  อัตรามารดาตาย อัตราตายปริกำเนิด อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 28 วัน อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 1 ปี  ร้อยละทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,000 กรัม ร้อยละทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,500 กรัมระหว่าง ปี พ.ศ. 2554-2557

ข้อมูลจาก กลุ่มภารกิจด้านข้อมูลข่าวสารสุขภาพ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

 

     ในระหว่างปี พ.ศ. 2554 – 2557 เป็นการพัฒนาเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกฯ เพื่อให้เกิดความเชื่อมโยงในสถานพยาบาลทุกระดับและบูรณาการระบบส่งเสริมสุขภาพและการดูแลรักษาให้เป็นระบบเดียวกัน จากตารางที่ 5 พบว่า อัตราตายปริกำเนิด อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 28 วัน อัตราทารกตายอายุต่ำกว่า 1 ปี ลดต่ำลง จำนวนทารกน้ำหนัก น้อยกว่า 2,000 กรัม น้อยลง แต่จำนวนทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ไม่น้อยลงชัดเจน ที่สำคัญยังพบว่า อัตราตายมารดาทั้งประเทศมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น  จาก 8.9 ในปี พ.ศ. 2554 เป็น 17.6, 22.2 และ 23.3  ต่อการเกิดมีชีพ 100,000 คน  ในปี พ.ศ. 2555 - 2557 ตามลำดับ ซึ่งอาจเป็นผลจากโรค และความผิดปกติก่อนตั้งครรภ์ ระยะตั้งครรภ์ หรือ ระยะคลอดที่พบในหญิงตั้งครรภ์

ระยะมุ่งเป้า และปิดช่องว่าง พ.ศ. 2557 – 2559

     คณะกรรมการดำเนินงานฯ พบประเด็นสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการแก้ปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด ดังนี้ 1.) หญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเดินทางมารับการรักษาล่าช้า ส่วนใหญ่ตรวจพบปากมดลูกเปิดเกิน 3 เซนติเมตร แพทย์จึงไม่สามารถให้ยายับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้สำเร็จ  2.) ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด มักพบในสตรีตั้งครรภ์ที่ไปรับการฝากครรภ์ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล หรือโรงพยาบาลชุมชนนอกเขตอำเภอเมืองมากกว่าในเขตอำเภอเมือง  3.) แนวทางการดูแลรักษา และการประเมินผลภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดของโรงพยาบาลชุมชนยังไม่สอดคล้องและเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป

คณะกรรมการดำเนินงาน ฯ จึงมุ่งที่จะกำหนดปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จ (key success factor) ในการแก้ไขภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด  4 ประเด็น

  • ประเด็นที่ 1  ทำอย่างไรจะทำให้หญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเข้ามารับการรักษาโดยเร็ว (ก่อนที่ปากมดลูกจะเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ active phase : ปากมดลูกเปิดมากกว่า 3 เซนติเมตร) เพราะการใช้ยายับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะประสบผลสำเร็จสูงสุด
  • ประเด็นที่ 2 ทำอย่างไรหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะได้รับการดูแลรักษาที่รวดเร็วไปในทิศทางเดียวกัน เริ่มตั้งแต่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์
  • ประเด็นที่ 3 ควรพัฒนากระบวนการส่งเสริมสุขภาพ และการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่มีความเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
  • ประเด็นที่ 4 ควรทำการป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดเชิงรุก โดยมุ่งไปที่สตรีวัยเจริญพันธุ์ และ สตรีตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นประชากรกลุ่มใหญ่  โดยการสร้างความสนใจในตนเอง  (self-awareness) และการให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์ เพื่อให้สามารถนำไปใช้ดูแลตนเองได้ดียิ่งขึ้น