ความคุ้มค่าของการรักษากลุ่มอาการหายใจลำบากด้วยสารลดแรงตึงผิว

ความคุ้มค่าของการรักษากลุ่มอาการหายใจลำบากด้วยสารลดแรงตึงผิว


อุไรวรรณ โชติเกียรติ

 

บทนำ

     ทารกเกิดก่อนกำหนดมีความเสี่ยงที่จะเกิดกลุ่มอาการหายใจลำบาก (respiratory distress syndrome, RDS) โดยอุบัติการณ์และความรุนแรงมักแปรผันตามอายุครรภ์ พยาธิสภาพที่สำคัญของ RDS เกิดจากการขาดสารลดแรงตึงผิว และปอดยังพัฒนาไม่สมบูรณ์ ในทารกอายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์ พบอุบัติการณ์ประมาณ ร้อยละ 60-80 และอายุครรภ์ 30-31 สัปดาห์ พบน้อยกว่าร้อยละ 30ทารกที่มีอาการรุนแรงมากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น intraventricular hemorrhage (IVH), patent ductus arteriosus (PDA), air leak รวมทั้งการติดเชื้อในโรงพยาบาล การได้รับออกซิเจนเป็นระยะเวลานาน เพิ่มความเสี่ยงต่อโรค bronchopulmonary dysplasia (BPD) แนวทางการรักษา RDS ประกอบไปด้วย การรักษาแบบประคับประคอง และการให้สารลดแรงตึงผิว ซึ่งสามารถช่วยลดอัตราการเจ็บป่วย และอัตราการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

     มีผู้ทำการศึกษาเรื่องค่าใช้จ่ายไว้ในหลายประเทศ ประเทศไทยได้ทำการศึกษาค่าใช้จ่ายของทารกที่ป่วยด้วย RDS ซึ่งได้รับการักษาด้วย surfactant (exogenous surfactant replacement therapy) ชนิด Beractant (SurvantaR) เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม ซึ่งเป็นทารกเกิดก่อนกำหนดที่ไม่ได้รับ surfactant ในสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี  ระหว่างปี พ.ศ. 2549-2554

ผลการศึกษา

     ในระหว่างปี พ.ศ. 2549-2554  มีทารกเกิดก่อนกำหนดซึ่งคลอดที่ รพ. ราชวิถี และย้ายเข้ามารับการรักษาในสถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินีด้วยโรค RDS จำนวน 216 ราย เป็นกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย surfactant (กลุ่มศึกษา) 109 ราย และไม่ได้รับ (กลุ่มควบคุม) 107 ราย พบทารกเสียชีวิต 24 ราย (ร้อยละ 11.1) จากข้อมูลพื้นฐานของมารดาทั้ง 2 กลุ่ม พบว่า มารดาของทารกกลุ่มศึกษา  มีอายุเฉลี่ยต่ำกว่า (อายุต่ำกว่า 20 ปี 36 ราย)  มารดากลุ่มควบคุม (16 ราย) มีจำนวนครั้งของการฝากครรภ์น้อยกว่ามารดากลุ่มศึกษาอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (3.61+2.67 ครั้ง; 5.06 + 3.49 ครั้ง) แต่การพบโรคร่วม เช่น โรคเบาหวาน  โรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ภาวะครรภ์เป็นพิษ หรือ ภาวะตกเลือด  ก่อนคลอดในมารดาทั้ง 2 กลุ่ม ไม่แตกต่างกัน

     ในส่วนข้อมูลพื้นฐานของทารกทั้ง 2 กลุ่ม กลุ่มศึกษามีน้ำหนักเฉลี่ย (1,172 + 350.34 กรัม)  น้อยกว่ากลุ่มควบคุม (1,484+406.29 กรัม) แต่ไม่แตกต่างกัน มีอายุครรภ์เฉลี่ย (29+2.4 สัปดาห์)  น้อยกว่ากลุ่มควบคุม (31+2.4 สัปดาห์) เช่นเดียวกับภาวะ brth asphyxia  ภาวะซีด ภาวะเลือดเป็นกรด ช็อค และ PDA  ทารกกลุ่มศึกษาจะได้รับการรักษาโดยเครื่องช่วยหายใจชนิดความถี่สูงในจำนวนที่มากกว่า มีระยะเวลาที่ได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ และระยะเวลาการได้รับออกซิเจนนานกว่า (13.69+15.55 วัน ; 5.39+8.69 วัน)  อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ  นอกจากนี้  ร้อยละ 93.5 (102 จาก 109 ราย) ของทารกกลุ่มศึกษาสามารถลดการใช้ออกซิเจนได้ต่ำกว่า ร้อยละ 40 ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด แต่จำนวนทารกที่เสียชีวิตไม่แตกต่างกัน คือ กลุ่มศึกษา 15 ราย (13.76%) และกลุ่มควบคุม  9 ราย ( 8.33%) ส่วนอุบัติการณ์ของ PIE (pulmonary interstitial emphysema)  พบในกลุ่มศึกษา  11 ราย (10.09%) และกลุ่มควบคุม 2 ราย (1.85%);  BPD พบในกลุ่มศึกษา 60 ราย (55.05%) และกลุ่มควบคุม 15 ราย (13.89%); ROP (retinopathy of prematurity) พบในกลุ่มควบคุม 25 ราย (22.94%) และกลุ่มควบคุม  10 ราย (9.26%)

ตารางที่ 1  แสดงค่าใช้จ่ายและการเรียกเก็บเงินคืนของทารกกลุ่มที่ได้รับ surfactant   และไม่ได้รับ surfactant

     จากตารางที่ 1 พบว่า ในทารกน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม ที่ได้รับการรักษาด้วยสาร surfactant  มีค่าใช้จ่ายต่อรายสูงสุดเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า เฉลี่ยรายละ 476,866 บาท   แต่เรียกเก็บเงินคืนได้ 164,042 บาท มากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับ surfactant แต่ขาดทุนมากกว่า (ขาดทุน 312,824 บาทในกลุ่มที่ได้ surfactant เปรียบเทียบกับขาดทุน 141,848 บาท ในกลุ่มที่ไม่ได้ surfactant) และในกลุ่มน้ำหนักมากกว่า 1,000 กรัม พบว่ากลุ่มที่ได้ surfactant สามารถเรียกเก็บเงินคืนได้มากกว่า แต่พบว่า ยังมีการขาดทุนมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้  surfactant เช่นกัน

     จากผลการศึกษา พบว่าในช่วง  6 ปี ที่ผ่านมา ทารกที่มีภาวะ moderate หรือ severe RDS ซึ่งได้รับการรักษาด้วย surfactant มีอัตราการเสียชีวิตลดลงเหลือ ร้อยละ 11.11 เมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาก่อนหน้าที่ลดลงจากร้อยละ 33.3 เป็น ร้อยละ 18.7 (พ.ศ.2542 ถึง 2548) ค่าใช้จ่ายมากที่สุดพบในทารกน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม ที่ได้รับ surfactant สามารถเรียกเก็บเงินคืนจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  แต่พบการขาดทุนมากกว่าทารกกลุ่มเดียวกันที่ไม่ได้ surfactant  ส่วนทารกกลุ่มน้ำหนักมากกว่า 1,000 กรัม ที่ใช้ surfactant  พบว่า มีการขาดทุนน้อยกว่า แสดงว่ากลุ่มทารกที่ป่วยหนักยังมีความจำเป็นควรได้รับการรักษาด้วย surfactant เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน แม้ว่าจะพบอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนระยะเฉียบพลันไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติดังเช่นที่รายงานก็ตาม ยกเว้นอุบัติการณ์ของโรค ROP,  BPD ที่เพิ่มขึ้นในทารกกลุ่มที่ได้รับ surfactant และระยะเวลาอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น ทำให้มีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น แต่จากรายงานนี้มีภาวะติดเชื้อที่พิสูจน์ได้จริง (true sepsis) ร้อยละ 18.98 แต่ไม่ใช่สาเหตุของการเสียชีวิต แตกต่างจากการศึกษาของประเทศที่กำลังพัฒนา ซึ่งพบภาวะ  ติดเชื้อเป็นสาเหตุการเสียชีวิต จากการศึกษาของประเทศอินเดียในช่วงระยะเวลาที่ใกล้กับรายงานฉบับนี้ (2009-2011) พบภาวะ sepsis สูงถึงร้อยละ 43.5  การใช้ surfactant ของโรงพยาบาลต่างๆในประเทศไทยยังมีไม่มากทั้งๆที่ Fujiwara และคณะ  ได้รายงานผลสำเร็จของการรักษาโรค RDS ด้วย surfactant มาตั้งแต่ปี ค.ศ.1980 และจากรายงานของ Papageorgiou C และคณะ ที่ทบทวนอุปสรรคของการใช้ surfactant ในประเทศที่กำลังพัฒนา ซึ่งมีรายได้ประชากรอยู่ในกลุ่ม low และ middle income พบว่า มีอุปสรรคตั้งแต่ ค่าใช้จ่ายของเทคโนโลยีที่ใช้ร่วมดูแลทารกที่มีน้ำหนักน้อยมากที่ค่อนข้างสูง  การขาดสิ่งสนับสนุนพื้นฐานที่เอื้อต่อการดูแลทารก ได้แก่ อุปกรณ์การแพทย์ เช่น incubators/isolettes, pulse oximeters การสนับสนุนทางห้องปฏิบัติการ และการขาดบุคลากรที่มีความรู้ด้านการใช้เทคโนโลยีขั้นสูง นอกจากนั้นได้มีการทบทวนการใช้ surfactant ในประเทศที่กำลังพัฒนาโดย Vidyasagar D และคณะ  และรายงานผลลัพธ์ของการใช้  surfactant ของประเทศต่างๆ ในทวีปเอเซีย เช่น ประเทศอินเดียพบทารกที่เป็น RDS เสียชีวิตสูงถึง ร้อยละ 45-80 (ร้อยละ 80 ในทารกอายุครรภ์ต่ำกว่า 28 สัปดาห์ แต่ในอายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์เสียชีวิต ร้อยละ 45) ส่วนอัตราการรอดชีวิตในประเทศอินเดีย อัฟริกาใต้ และอิหร่าน พบว่า มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น โดยรายงานของประทศอัฟริกาใต้ ในปี ค.ศ. 1999 เพิ่มจาก  ร้อยละ 79 เป็น 84 ในปีค.ศ 2002และประเทศอิหร่านมีการรอดชีวิตเพิ่มมากกว่า ร้อยละ 80  แต่ยังมีการใช้ surfactant น้อยในทารกที่มีภาวะ RDS แต่มีการใช้ continuous positive airway pressure (CPAP) มากกว่า ทั้งๆ ที่องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้จัดให้ surfactant preparation เป็น essential drug list ตั้งแต่ปีค.ศ. 2008 นอกจากนั้น การใช้ surfactant แต่ละชนิดยังมีผลต่อการรอดชีวิตที่แตกต่างกันแต่อาจไม่มีนัยสำคัญทางสถิติเช่นการศึกษาของ Bhatia J และคณะ แต่การศึกษาครั้งนี้พบอัตรา  การเสียชีวิตลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับผลการศึกษาที่ได้รายงานไว้ก่อนหน้านี้

สรุป

     จากการศึกษา พบว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษาทารกน้ำหนักน้อย โดยเฉพาะทารกน้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม ยังค่อนข้างสูง แม้ว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาทารกน้ำหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม จะได้รับการชดเชยจากระบบเรียกเก็บเงินคืน แต่ก็ยังพบการขาดทุนที่สูงกว่า แม้ว่าอัตราการเสียชีวิตของโรคนี้จะลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับรายงานในอดีต1 การที่จะสรุปว่าการรักษาด้วย surfactant คุ้มต่อการลงทุนหรือไม่คง  ไม่สามารถทำได้ชัดเจน แต่การรักษาโรค RDS ควรทำตามมาตรฐานซึ่งมีข้อบ่งชี้ เพราะจะเป็นประโยชน์ต่อทารก ช่วยให้ได้ทารกที่มีสุขภาพดี ลดภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งหากสามาถให้ได้เร็วในระยะหลังคลอดไม่นาน จะทำให้ได้ผลการรักษาที่ดี สามารถลดค่าใช้จ่ายได้ดังรายงานจากประเทศอิตาลีเพราะปัจจุบันทารกกลุ่มน้ำหนักน้อยพบมากขึ้น ส่วนผลการศึกษาในประเทศจีน พบว่า ทารกกลุ่มที่ได้ surfactant มีระยะเวลาการอยู่ในโรงพยาบาลนานกว่า และมีค่าใช้จ่ายสูงมากกว่าที่รายงานไว้การศึกษาครั้งนี้