การจัดการผู้ป่วยรายกรณี

การจัดการผู้ป่วยรายกรณี


ยุวดี เกตสัมพันธ์

 

     รูปแบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณี เป็นรูปแบบการดูแลผู้ป่วยที่นิยมแพร่หลายในประเทศสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ปี ค.ศ. 1980 โดยนักสังคมสงเคราะห์ได้เริ่มนำมาใช้กับผู้ป่วยจิตเวช  ครั้งแรกในปี ค.ศ. 1920 และในปี  ค.ศ. 1930 พยาบาลสาธารณสุข (public  health  nursing)  ได้นำ การจัดการผู้ป่วยรายกรณีไปใช้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน โดยเน้นการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังและจิตเวช

     สำหรับประเทศไทย หลังจากที่มีการตื่นตัวกระแสการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ จึงมีการศึกษาวิจัยเพื่อค้นหารูปแบบการจัดบริการ รูปแบบการจัดการด้านการเงินการคลัง เช่น การนำระบบ DRG  (Diagnosis  Related  Group)  มาใช้เป็นแนวทางในการกำหนดค่าใช้จ่าย หรือการใช้ทรัพยากรต่างๆ ประกอบกับมีแนวคิดการพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลที่มุ่งเน้นการพัฒนาคุณภาพ การดูแลอย่างต่อเนื่อง ทำให้โรงพยาบาลหลายแห่งบริหารจัดการระบบการให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด โดยลดขั้นตอนบริการ ปรับปรุงคุณภาพการดูแลโดยเน้นการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพในรูปของ Patient care team สำหรับการประชุมครั้งที่ 1 เรื่อง  1st  National Forum on Hospital  Accreditation ระหว่างวันที่  24-26  พฤศจิกายน  2541 โรงพยาบาลหลายแห่งได้นำเสนอผลงานแผนการดูแลผู้ป่วยแบบสหสาขา (Clinical  pathway)  ซึ่งเป็นเครื่องมือสำคัญสำหรับการจัดการผู้ป่วยรายกรณี เพื่อช่วยให้มีการประสานงานที่ดีระหว่างทีมบุคลากรด้านสุขภาพ ทำให้มีเกิดการใช้ทรัพยากรของโรงพยาบาลอย่างเหมาะสม

ความหมาย

     ความหมายของการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ขึ้นอยู่กับนโยบายของรัฐหรือมุมมองของแต่ละองค์กร  มีผู้ให้ความหมายหลากหลาย ดังนี้  America Nurse Association (ANA)ได้ให้ความหมายว่า  “เป็นกระบวนการจัดการบริการด้านสุขภาพที่มีเป้าหมายในการจัดการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพ ลดการทำงานแบบแยกส่วน เพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยและลดค่าใช้จ่าย” นอกจากนี้ Zander กล่าวว่า  ” Case  Management  เป็นการจัดระบบการดูแลที่มุ่งผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย ภายในระยะเวลาที่กำหนด และมีการบริการจัดการทรัพยากรที่เหมาะสม” ในปี ค.ศ. 1994 Case  Management Society of America (CMSA)  ได้ให้ความหมายของ Case Management ว่า “เป็นกระบวนการสร้างความร่วมมือในการประเมิน  วางแผน  ดำเนินการปฏิบัติ  ประสานงาน  ติดตาม และประเมิน ทางเลือกและบริการ เพื่อตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย ด้วยการสื่อสารและการใช้ทรัพยากรที่มีอยู่  อันนำไปสู่ผลลัพธ์ที่มีคุณภาพและคุ้มค่า”

คุณลักษณะของการจัดการผู้ป่วยรายกรณี

     การจัดการผู้ป่วยรายกรณี เป็นระบบ/ แนวทางการจัดการระบบบริการดูแลผู้ป่วยที่มีกรอบแนวคิดพื้นฐานจากการดูแลเชิงจัดการ (managed care) โดยมีเป้าหมาย เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยเกิดคุณภาพและมีประสิทธิภาพสูงสุด โดยมีค่าใช้จ่ายเหมาะสม ลักษณะของการจัดการผู้ป่วยรายกรณี  มีดังต่อไปนี้

  1. เป็นระบบการดูแลรักษาพยาบาลที่ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยมีการกำหนดผลลัพธ์ของการดูแลที่ต้องการ (outcome based) ไว้ล่วงหน้า เพื่อเป็นตัวควบคุมการทำงานให้เกิดประสิทธิภาพ ประหยัด และมุ่งเน้นการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง (continuity) ครอบคลุมปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยทั้งกาย จิต และสังคม (comprehensive care)
  2. เป็นระบบการดูแลที่มุ่งเน้นให้เกิดผลลัพธ์ตามเป้าหมายภายในเวลาที่กำหนด ภายใต้การร่วมมือของทีมสุขภาพในการดูแลรักษาพยาบาล (collaborative practice) โดยมีการกำหนดแผนการดูแลผู้ป่วยล่วงหน้าร่วมกันที่เรียกว่า Clinical pathway หรือ Care Map และมีพยาบาลผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณี (case manager) เป็นผู้จัดการประสานการดูแลตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลจนกระทั่งจำหน่าย หรือตั้งแต่ก่อนรับไว้ในโรงพยาบาลจนกระทั่งจำหน่าย
  3. เป็นระบบการดูแลที่มุ่งเน้นการจัดการ การใช้ทรัพยากรต่างๆ ในโรงพยาบาลอย่างเหมาะสม ลดความซ้ำซ้อน หรือกิจกรรมที่ไม่จำเป็น จึงช่วยลดค่าใช้จ่ายสิ้นเปลืองโดยไม่จำเป็น และก่อให้เกิดการให้บริการที่สะดวกรวดเร็ว
  4. เป็นระบบการดูแลที่เหมาะสมสำหรับการดูแลผู้ป่วยบางประเภทเท่านั้น กลุ่มผู้ป่วยที่มักได้รับการพิจารณาที่จะนำระบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณีมาใช้ ได้แก่
    1. กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีแบบแผนการรักษาแน่นอน
    2. กลุ่มผู้ป่วยที่มีค่ารักษาพยาบาลสูงมาก
    3. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่มีโอกาสกลับเข้ามารักษาในโรงพยาบาลบ่อยครั้ง
    4. กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงด้านเศรษฐกิจ และสังคมที่โรงพยาบาลต้องแบกภาระค่าใช้จ่าย
  5. เป็นระบบการดูแลผู้ป่วยที่สามารถนำไปใช้ร่วมกับระบบการดูแลแบบเดิมได้ คือ ระบบการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล (case method) ระบบการทำงานเป็นหน้าที่ (functional nursing) โดยปกติจะใช้ร่วมกับระบบการพยาบาลแบบเจ้าของไข้ (primary nurse)

องค์ประกอบของรูปแบบ Case Management

ระบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณี มีองค์ประกอบหลัก 3 ประการ ดังนี้

  1. การประสานความร่วมมือของทีมสุขภาพในการดูแลรักษาพยาบาล (collaborative practice) การประสานความร่วมมือ มิได้หมายถึงเฉพาะการประสานงาน (co-ordination) หรือการรายงาน (report) เท่านั้น แต่หมายถึงความร่วมมือของผู้ที่มีบทบาทเกี่ยวข้องในการดูแลรักษาพยาบาลด้วย การประสานความร่วมมือ เพื่อให้เกิดการดูแลที่มีคุณภาพ ประกอบด้วย
    1. การวิเคราะห์สถานการณ์ การดูแลรักษาพยาบาลของโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการเพื่อกำหนดแนวทาง/รูปแบบการดำเนินงาน ได้แก่ โครงสร้างที่สำคัญของการดำเนินงาน กระบวน การดำเนินงาน และการประเมินผลสำเร็จ
    2. การเตรียมการ ประกอบด้วย การเตรียมเครื่องมือ การเตรียมบุคลากร ได้แก่ ทีมงานพยาบาลผู้จัดการรายกรณี และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ยังต้องเตรียมรูปแบบงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ รูปแบบคุณภาพ กิจกรรมคุณภาพ เช่น utilization management หรือ utilization review เป็นต้น
    3. การดำเนินงานตามบทบาทหน้าที่ และแผนการดูแลรักษาพยาบาลที่กำหนดร่วมกัน
  2. เครื่องมือที่ใช้ในรูปแบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณี เครื่องมือที่สำคัญของพยาบาลผู้จัดการรายกรณี ได้แก่ แผนการดูแลผู้ป่วยของทีมสหสาขา (clinical pathway) ที่ร่วมกันกำหนดขึ้นเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหรือกลุ่มอาการ แผนการดูแลผู้ป่วยของทีมสหสาขาแต่ละแห่งจะมีรูปแบบที่แตกต่างกัน แต่มีส่วนประกอบหลักที่เหมือนกัน 4 ส่วน ได้แก่
    • ส่วนที่ 1 แสดงชื่อโรคหรือกลุ่มอาการตามรูปแบบ International Classification Disease (ICD) หรือ Diagnostic Related Group (DRG) และระยะเวลาการนอนรักษาในโรงพยาบาล        โดยเฉลี่ย (Expected Length of Stay: ELOS)
    • ส่วนที่ 2 แสดงปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย ซึ่งครอบคลุมปัญหาสุขภาพด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์และสังคม ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว
    • ส่วนที่ 3 แสดงผลลัพธ์ที่คาดหวัง อาจมีเฉพาะผลลัพธ์ที่คาดหวังเมื่อสิ้นสุดการดูแลรักษาพยาบาลหรือกำหนดผลลัพธ์ที่คาดหวังในแต่ละช่วงเวลา
    • ส่วนที่ 4 แสดงกิจกรรมหลัก (aspect of care) ที่จำเป็นในการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยโรคนั้นๆ หรือกลุ่มโรคนั้นๆ ในแต่ละช่วงเวลาซึ่งอาจเป็น วัน หรือ นาที หรือเป็นสัปดาห์
  3. พยาบาลผู้จัดการรายกรณี  จากแนวคิดในการพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาลในประเทศต่างๆ พบว่า ผู้ปฏิบัติหน้าที่ “พยาบาลวิชาชีพ” เป็น “ผู้จัดการรายกรณี” ได้ดีและเหมาะสมที่สุด เนื่องจากเป็นผู้ที่รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยังมีความรู้พื้นฐานทางคลินิก สามารถประสานการดูแลระหว่างแพทย์ พยาบาลและทีมสุขภาพอื่นๆ ได้ดี และสอดคล้องกับสภาพปัญหา/ ความต้องการของผู้ป่วย ส่วนใหญ่คนกลุ่มนี้จะสำเร็จการศึกษาระดับปริญญาโท หรือ เป็นผู้ชำนาญทางคลินิก (clinical nurse specialist) บางแห่งก็ใช้พยาบาลที่สำเร็จการศึกษาระดับปริญญาตรี แต่ต้องมีประสบการณ์ในงานที่เกี่ยวข้องอย่างน้อย 3 ปี

บทบาทหน้าที่และความรับผิดชอบของการจัดการผู้ป่วยรายกรณี

     บทบาทหน้าที่ของผู้จัดการรายกรณี เป็นผู้ปฏิบัติกับผู้ป่วยโดยตรงในฐานะผู้ชำนาญการทางคลินิก และมีความสำคัญมาก เพราะผู้จัดการรายกรณี ต้องเป็นผู้ทำหน้าที่ในการดูแลจัดการเกี่ยวกับผู้ป่วยทั้งหมด  ร่วมกับบุคลากรที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการนั้น ตั้งแต่แรกรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล จนกระทั่งจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล รวมทั้งประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งภายในและภายนอกองค์กร ดังนี้

  1. เป็นผู้เลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการเข้าสู่ระบบ
  2. เป็นผู้ประเมินปัญหาผู้ป่วยและครอบครัว ครอบคลุมเป้าหมายของผู้ป่วยและครอบครัว  สภาพร่างกาย จิตใจ สภาวะทางอารมณ์ ความสามารถในการคิด ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน   สภาพแวดล้อมของผู้ป่วยตลอดจนระบบการสนับสนุนที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการของผู้ป่วย  รวมทั้งสถานภาพทางการเงิน  หลังจากนั้นวิเคราะห์ปัญหาจากข้อมูลที่รวบรวมได้ทั้งหมด
  3. เป็นผู้ตัดสินใจสั่งการให้เริ่มปฏิบัติตามแผนการดูแลผู้ป่วยแบบสหสาขา เป็นผู้ตรวจ สอบความถูกต้องของการปฏิบัติตามแผนการดูแล และประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วยเปรียบเทียบกับเป้าหมายผลลัพธ์ทางคลินิกในแต่ละวัน รวมทั้งเป็นผู้เสนอความคิดเห็นแก่ทีมสุขภาพในการปรับเปลี่ยนแผนการดูแลให้สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย ตลอดทั้งให้คำปรึกษา และความช่วยเหลือทีมการพยาบาลในการแก้ไขปัญหาที่ยุ่งยาก ซับซ้อน เป็นผู้ริเริ่มวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยและประสานงานกับหน่วยงานที่จะดูแลผู้ป่วยภายหลังจำหน่าย
  4. ประสานงานกับทีมสุขภาพอื่น เพื่อให้เกิดการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ผู้จัดการรายกรณีจะตรวจเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกับแพทย์และทีมการพยาบาลทุกวัน  ประชุมปรึกษาหารือแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยจากข้อมูลที่ประเมินและรวบรวมได้
  5. ร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวในการอภิปรายถึงแผนการดูแลตาม clinical pathway  ลำดับของเหตุการณ์ที่จะเกิดขึ้น  การเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วยและผลลัพธ์ที่คาวหวังว่าอาจจะเกิดขึ้นได้อย่างมีเหตุผล
  6. เป็นผู้ให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพตนเองแก่ ผู้ป่วยและครอบครัว รวมทั้งทำหน้าที่เป็นผู้ที่สอน ถ่ายทอดความรู้ และทักษะในการปฏิบัติการพยาบาลแก่ทีมการพยาบาลตลอดทั้งทำการประเมินว่า ทีมการพยาบาลมีความพร้อมและมีศักยภาพเพียงพอที่จะปฏิบัติการพยาบาลได้ตามแผน
  7. เป็นผู้นำการประชุมร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ในการปฏิบัติมักจะมีการประชุมสัปดาห์ละ 1 ครั้ง และมี case conference  ทุกครั้งที่มีผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยเบี่ยงเบนไปจาก control limit  ที่กำหนดไว้
  8. เป็นผู้ที่ทำหน้าที่ติดตาม  ควบคุมกำกับการปฏิบัติให้เป็นไปตามแผนและผลลัพธ์ของการดูแลที่ต้องการ
  9. ประเมินผลการดูแลผู้ป่วย รวมทั้งประเมินระบบการจัดการดูแลผู้ป่วยตามระบบนี้ด้วย

รูปแบบการดำเนิน

รูปแบบการดำเนินระบบการจัดการรายกรณี ประกอบด้วย 4 รูปแบบ ดังนี้

  1. ดำเนินการครอบคลุมทั้งโรงพยาบาล (hospital based) ซึ่งปกติลักษณะการดำเนินการตามรูปแบบลักษณะนี้ นอกจากจะดำเนินตามองค์ประกอบของรูปแบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ดังกล่าวแล้วจะต้องมีการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย (discharge plan) การทบทวนความคุ้มค่าคุ้มทุน (utilization review) และการปรับปรุงคุณภาพ (quality improvement) ด้วย
  2. ดำเนินการในหน่วยบริการบางหน่วย (unit based)  การดำเนินการอาจจะดำเนินการ ใน 1-2 Unit เท่านั้นไม่ต้องทำทั้งโรงพยาบาล เช่น หอผู้ป่วยอายุรกรรม หอผู้ป่วยหนัก เป็นต้น
  3. ดำเนินการในชุมชน (Population on Community Based) เป็นการติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเมื่อกลับชุมชน รูปแบบนี้จะเหมาะสมกับหน่วยงานที่ต้องดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน เช่น การติดตามดูแลผู้ป่วยจนกลับบ้านหรือหาย
  4. ดำเนินการจัดการรายโรค (Disease Management) มุ่งเน้นเพื่อลดการกลับมานอน  รับการรักษาในโรงพยาบาล และลดความรุนแรงของโรคโดยจะมีการติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องตามอาการของโรคที่ผู้ป่วยเป็นตั้งแต่เริ่มอาการจนกระทั่งสิ้นสุดจะเป็นการสอนสุขศึกษา และวิธีการดูแลเพื่อชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน

ขั้นตอนการนำรูปแบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ไปใช้

การนำระบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ประกอบด้วยขั้นตอน ดังต่อไปนี้

ขั้นตอนที่  1  วางแผนการดูแลผู้ป่วย (Clinical  pathways)

ขั้นตอนที่  2  การประสานงาน

ขั้นตอนที่  3  การติดตามกำกับ

ขั้นตอนที่  4  การประเมินผล

ขั้นตอนที่  1  วางแผนการดูแลผู้ป่วย

     การดูแลผู้ป่วยรายกรณีเป็นระบบที่เป็นทางเลือกของการให้บริการทางสุขภาพที่แยกเป็นส่วนๆ  ระบบทางเลือกนี้ใช้ประสาน โดยการสื่อสารในรูปแบบการดูแลที่สร้างขึ้นร่วมกัน  และเป็นศูนย์กลางของการติดต่อสื่อสารของทีมผู้ดูแลรักษา ทำให้การรักษามีความต่อเนื่องไม่ซ้ำซ้อน ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายลดลง เนื่องจากแผนการดูแลที่กำหนดขึ้น เป็นหัวใจสำคัญและทำหน้าที่เหมือนแผนที่ในการดูแลรักษาของระบบการดูแลผู้ป่วยรายกรณี จึงเรียกกันว่า critical  pathway หรือ clinical maps ในระยะต่อมา บางสถาบันได้เปลี่ยนชื่อเป็น clinical path หรือ critical  pathway  เพราะคำ  critical  เป็นคำที่ให้ความรู้สึกเร่งเร้า  ซึ่งในปัจจุบันจะเห็นคำเหล่านี้ใช้แทนกันเสมอ  ซึ่งในบทความนี้จะใช้คำว่า clinical   pathway

     การจัดทำ clinical pathway อาจถูกจัดทำขึ้นโดยความร่วมมือของสหสาขาวิชาชีพ (multidisciplinary)  หรือระหว่างสาขาวิชาชีพ (interdisciplinary)  รูปแบบการจัดทำของสถาบันหนึ่ง เมื่อนำมาใช้กับอีกสถาบันหนึ่งอาจพบว่ามีปัญหาและไม่สามารถปฏิบัติได้  ดังนั้นแต่ละสถาบันจึงควรพัฒนาหรือดัดแปลงให้เหมาะสมกับสิ่งแวดล้อมของตนเอง เช่น สถาบัน Center  for Case Management, Inc, South Natick มลรัฐ Massachuset ประเทศสหรัฐอเมริกา ได้จัดทำ critical  pathway โดยการรวมแผนการดูแลที่ใช้ดูแลผู้ป้วยรายกรณี โดยเรียกแผนที่จัดทำนี้ว่า CareMap รวมทั้งได้จดทะเบียนลิขสิทธิ์เครื่องมือ CareMap  ต่างๆ  ที่จัดทำไว้ด้วย การจัดทำ clinical  pathway  มีขั้นตอนดังนี้

  1. เลือกประชากรที่เป็นกลุ่มเป้าหมาย โดยการศึกษาข้อมูลผู้ป่วยที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล  ข้อมูลที่นำมาช่วยพิจารณา ได้แก่ ค่าใช้จ่ายในการรักษา  ระยะเวลาเป็นวันที่รักษาในโรงพยาบาล  และจำนวนผู้ป่วย  โดยทั่วไป กลุ่มเป้าหมายที่มักได้รับการพิจารณาว่าควรนำมาจัดทำ clinical   pathway  คือ
    1. กลุ่มที่ไม่มีแบบแผนการรักษาที่แน่นอน
    2. กลุ่มที่ใช้ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง
    3. กลุ่มโรคเรื้อรังที่กลับเข้ารักษาในโรงพยาบาลบ่อยครั้ง
    4.  กลุ่มที่มีแผนการรักษาที่มีความต่างกันมาก
    5. กลุ่มที่มีความเสี่ยงด้านเศรษฐกิจและสังคมที่โรงพยาบาลต้องแบกภารพค่าใช่จ่าย
    6. กลุ่มที่นอนรักษาอยู่รักษาในโรงพยาบาลนาน
           นอกจากนี้ยังอาจพิจารณาตามหลักเกณฑ์อื่นๆ  เช่น กลยุทธ์ที่ต้องการมีให้มีการร่วมมือกันของแพทย์หลายๆ  สาขาหรือสาขาวิชาชีพอื่น  จึงมักเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่มีผู้ดูแลรักษาหลายสาขาวิชาชีพ  เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน  ผู้ป่วยติดเชื้อโรคเอดส์  เป็นต้น
  2. จัดตั้งทีมผู้ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มที่เลือก  โดยสมาชิกของทีมแต่ละคนเป็นตัวแทนจากสาขาวิชาชีพที่มีส่วนในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่รับเข้าไว้ในโรงพยาบาลจนจำหน่ายกลับบ้าน  หลังจากนั้น ทีมจึงร่วมกันกำหนด clinical   pathway  เฉพาะสำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือก
  3. กำหนดระยะเวลาที่อยู่โรงพยาบาล และกิจกรรมที่เกิดขึ้นในคลินิกตามเวลาที่กำหนดโดยแบ่งเป็นช่วงเวลา โดยมากกำหนดเป็นวัน
  4. กำหนดผลลัพธ์ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นในช่วงเวลาสำหรับใช้ประเมินการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย อาจใช้วิธีการประชุมระดมสมอง หรือใช้วิธีขอความเห็นจากสมาชิกในทีมแล้วนำมาสรุป หรือศึกษาจากแบบแผนการรักษาที่ทำกันเป็นประจำ
  5. สรุปเป็นแผน และเสนอให้สมาชิกพิจารณา  หรืออาจใช้วิธีอื่นๆ  ที่กลุ่มเห็นเหมาะสมก็ได้ ข้อสำคัญวิธีนั้นๆ  ต้องเป็นวิธีที่สมาชิกในทีมเห็นชอบ
  6. การเขียน clinical pathway เป็นขั้นตอนต่อจากการที่แผนการดูแลได้รับความเห็นชอบจากสมาชิกในทีม รูปแบบการเขียนอาจมีความแตกต่างกันในแต่ละสถานพยาบาล  โดยทั่วไปลักษณะของแผนการดูแลจะเขียนในรูปตาราง  โดยแต่ละคอลัมน์แสดงกิจกรรมตามแผนการดูแลรักษาในแต่ละช่วงเวลา  ประเด็นหรือเนื้อหาที่จะนำมาเขียนเป็นแผนการดูแลผู้ป่วย  ได้แก่
    1. ผลลัพธ์ที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ  ในแต่ละช่วงเวลา  ผลลัพธ์นี้จะช่วยในการประเมินผู้ป่วยว่าเป็นไปตามผลที่คาดหวังหรือไม่
    2. การตรวจร่างกายที่ต้องเน้นเป็นพิเศษ การส่งปรึกษาแพทย์หรือหน่วยงานต่างๆ
    3. การส่งตรวจต่างๆ
    4. รายการยาต่างๆ
    5. ชนิดอาหาร
    6. กิจกรรมที่ให้ผู้ป่วยปฏิบัติได้  รวมทั้งกายภาพบำบัดหรือการฟื้นฟูสภาพ
    7. ความรู้ที่จะให้กับผู้ป่วย
    8. การวางแผนจำหน่ายหรือการส่งไปหน่วยงานอื่น
  7. การทบทวน clinical pathway  เป็นขั้นตอนที่นำ clinical pathway มาทบทวนอีกครั้ง  โดยการต่อรองกับผู้ป่วย หรือผู้ดูแลเกี่ยวกับแผนที่กำหนด เพื่อให้แน่ใจว่าผลลัพธ์ที่คาดหวังมีความเป็นไปได้ตามระยะเวลาที่กำหนด

ประโยชน์ของการทำ clinical   pathway

  1. เป็นแนวทางในการดูแลรักษาพยาบาลที่หลากสาขาวิชาชีพใช้ร่วมกัน ทำให้เกิดการรับรู้แผนการดูแลของกันและกัน ทำให้มีการประสานงานที่ดีขึ้น ลดความซ้ำซ้อนของเอกสาร ประหยัดเวลาในการบันทึกของทุกสาขาวิชา
  2. เป็นแผนการดูแลล่วงหน้าที่วางไว้ตลอดการดูแลรักษา ทำให้ไม่ต้องเสียเวลาวางแผนวันต่อวัน  และทำให้การวางแผนจำหน่ายรวมทั้งการให้ความรู้ผู้ป่วยเป็นระบบมากขึ้น
  3. เป็นแนวทางการดูแลที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง  ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด
  4. ทำให้แน่ใจว่าการดูแลมีความต่อเนื่องสม่ำเสมอ
  5. ช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยให้อยู่ในงบประมาณ
  6. ทำให้สามารถคาดเดาสิ่งที่จะเกิดขึ้นในคลินิกได้อย่างถูกต้อง สามารถใช้เป็นข้อมูลที่สามารถบอกผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และเป็นไปในแนวเดียวกัน ลดความสับสนของข้อมูลและช่วยเพิ่มความพึงพอใจ
  7. ใช้เป็นข้อมูลในการควบคุม  ติดตาม  ตรวจสอบ  ประเมิน  และพัฒนาคุณภาพการบริการ

ขั้นตอนที่ 2 การประสานงาน

     ในการนำระบบการดูแลผู้ป่วยรายกรณีลงปฏิบัติในหน่วยงาน จำเป็นต้องมีการประสาน งานที่ดี เพื่อให้แน่ใจว่าการดูแลเป็นไปตามแผนที่กำหนด การประสานงานทำได้โดยการจัดให้มีผู้รับผิดชอบ ซึ่งในการดูแลผู้ป่วยรายกรณีโดยมากจะมีการมอบหมายให้เป็นหน้าที่ของผู้จัดการดูแลผู้ป่วยรายกรณีเป็นผู้รับผิดชอบประสานงาน โดยทำหน้าที่ประสานกับผู้ป่วย แพทย์ผู้ดูแล และโรงพยาบาล โดยมีความสัมพันธ์ดังนี้

     ในการประสานงานกับผู้ป่วย  ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีจะติดต่อกับผู้ป่วยและญาติในระยะก่อนรับเข้าโรงพยาบาล อธิบายแนวคิดของการใช้ clinical pathway ให้ผู้ป่วยเข้าใจ เริ่มใช้ clinical  pathway  ที่ตรงกับกลุ่มเป้าหมายเมื่อรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ติดตามผู้ป่วยแต่ละราย ให้ความช่วยเหลือตลอดการรักษา รวมทั้งติดตามเมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล สำหรับการประสานงานกับแพทย์ ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีจะติดตามแพทย์มาตรวจเยี่ยมผู้ป่วย รายงานความก้าวหน้าที่เป็นปัจจุบัน ตอบคำถามที่เกี่ยวข้อง และร่วมปรับแผนในส่วนที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาล การสื่อสารส่วนใหญ่เกี่ยวกับผู้บริหารโรงพยาบาลหรือผู้เกี่ยวข้องในแผนกต่างๆ  ในการประสานให้เกิดผลในการส่งเสริมให้การดูแลผู้ป่วยเกิดผลลัพธ์ตามที่คาดหวัง

ขั้นตอนที่ 3 การติดตามกำกับ

     การติดตามกำกับให้การดำเนินการของการดูแลผู้ป่วยรายกรณีเป็นเรื่องสำคัญ ซึ่งส่วนใหญ่มีเป้าหมายเพื่อให้การดูแลเป็นไปตามผลลัพธ์ของแต่ละช่วงเวลา และสามารถจำหน่ายได้ตามเวลาที่คาดหวัง กิจกรรมของการติดตาม คือ ผู้ที่ได้รับมอบหมายส่วนใหญ่คือผู้จัดการรายกรณีทบทวน clinical  pathway ทุก 24 ชั่วโมง ร่วมกับพยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วย เพื่อให้แน่ใจว่ากิจกรรมและผลลัพธ์ต่างๆ  ที่กำหนดเป็นไปตามกำหนด นอกจากนี้ ในกรณีที่เกิดปัญหาเกี่ยวกับการดูแลไม่เป็นไปตามแผนที่กำหนดไว้ ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีจะเข้ามาร่วมวางแผนเพื่อช่วยแก้ไขสิ่งสำคัญในการติดตามกำกับ ทำการบันทึกรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวกับกิจกรรมการดูแลและผลลัพธ์ที่คาดหวัง และปัญหาความแปรปรวนที่เกิดขึ้นให้สมบูรณ์

     การติดตามความแปรปรวน (variance) ที่เกิดขึ้น ได้แก่ ความแตกต่างใดๆ  ระหว่างสิ่งที่เกิดขึ้นจริงในแต่ละเวรแต่ละวัน  กับสิ่งที่คาดว่าจะเกิดขึ้นตามที่กำหนดไว้ใน clinical pathway ซึ่งจะส่งผลทำให้วันที่นอนโรงพยาบาลนานขึ้นกว่าที่กำหนด ในการติดตามความแปรปรวนต้องมีการเก็บข้อมูลที่เกิดขึ้นและตรวจสอบเป็นระยะๆ หากตรวจพบต้องหาสาเหตุ ซึ่งโดยทั่วไปแบ่งออกเป็น  3  สาเหตุ คือ

  1. สาเหตุเกี่ยวกับพยาธิสภาพ/ตัวผู้ป่วย ได้แก่ ผู้ป่วย/ครอบครัวปฏิเสธการจำหน่าย  ภาวะสุขภาพเปลี่ยนแปลงไป
  2. สาเหตุเกี่ยวกับระบบ  ได้แก่ อุปกรณ์ไม่พร้อม  การเลื่อนการตรวจรักษาจากจำนวนผู้ใช้บริการมาก  แหล่งส่งต่อผู้ป่วยไม่ว่างทำให้จำหน่ายผู้ป่วยไม่ได้
  3. สาเหตุจากตัวผู้ปฏิบัติ  ได้แก่ การเตรียมผู้ป่วยเพื่อการตรวจรักษาไม่ถูกต้อง ทำให้ต้องเลื่อนการตรวจรักษา

     หลังจากที่ตรวจพบความแปรปรวน หากเป็นความแปรปรวนที่เกิดจากปฏิบัติต้องได้รับการจัดการแก้ไขทันที  หากเกิดจากระบบ ต้องค้นหาว่ามาจากสาเหตุใด ส่วนการแก้ปัญหาต้องพิจารณาว่าต้องแก้ทันทีหรือไม่ขึ้นกับลักษณะของสาเหตุนั้น แต่ต้องมีการรายงานให้ทีมผู้ดูแลผู้ป่วยได้รับทราบ  สำหรับความแปรปรวนที่เกิดจากผู้ป่วย  โดยมากมักต้องใช้วิธีการเปลี่ยนการวิธีการรักษา

ขั้นตอนที่ 4  การประเมินผล

     การประเมินผลของการดูแลผู้ป่วยรายกรณี ได้แก่ การประเมินคุณภาพการดูแลรักษา  และการประเมินค่าใช้จ่าย/ ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล

     โดยสรุปการจัดการผู้ป่วยรายกรณี เป็นระบบที่เป็นทางเลือกของการให้บริการทางสุขภาพที่แยกเป็นส่วนๆ  ระบบทางเลือกนี้ใช้การประสานบริการของทีมสุขภาพ โดยใช้การสื่อสารในรูปแบบการดูแลที่เขียนขึ้น  ซึ่งเรียกว่า clinical pathway แผนนี้ทำหน้าที่เหมือนแผนที่และตารางเวลา สำหรับการให้บริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ และมีความแน่นอน Clinical  pathway จะใช้เป็นเครื่องมือในการลดค่าใช้จ่าย โดยการวิเคราะห์แบบแผนการรักษาได้ล่วงหน้าและระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาล ผู้จัดการดูแลผู้ป่วยรายกรณี เป็นกลไกสำคัญในการบริหารจัดการแผนการดูแลผู้ป่วย และควบคุมค่าใช้จ่ายของการดูแลผู้ป่วย โดยมีจุดเน้นที่เพิ่มคุณภาพการดูแลภายใต้ค่าใช้จ่ายที่กำหนด