การจัดการรายกรณีในหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การจัดการรายกรณีในหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด


วรรณี  แก้วคงธรรม

 

ความสำคัญของปัญหา

     ภาวะคลอดก่อนกำหนดเป็นปัญหาที่สำคัญด้านอนามัยแม่และเด็กในระดับประเทศ รายงานในต่างประเทศ ในปี ค.ศ. 2005 พบอุบัติการณ์ของทารกเกิดก่อนกำหนดทั่วโลกจำนวน 12.9 ล้านคน หรือ ร้อยละ 9.6 ของการคลอดทั้งหมด องค์การอนามัยโลกได้กำหนดเกณฑ์การคลอดก่อนกำหนดไม่สูงกว่า ร้อยละ 5 โดยประเทศที่พัฒนาจะพบอุบัติการณ์ ร้อยละ 5-7 ในประเทศไทย พบอัตราภาวะคลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 8-10 จึงประมาณการว่ามีหญิงตั้งครรภ์คลอดทารก ก่อนกำหนดปีละประมาณ 64,000-80,000 คน อัตราการคลอดก่อนกำหนดของโรงพยาบาลพัทลุงมีแนวโน้มลดลงเล็กน้อย จากร้อยละ 9.76 ในปี พ.ศ. 2552 เป็น ร้อยละ 10.86, 9.54 และ 9.50 ในปี พ.ศ. 2553  พ.ศ. 2554  และพ.ศ. 2555  ตามลำดับ ภาวะคลอดก่อนกำหนดยังเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ทารกแรกเกิดเสียชีวิต โรงพยาบาลจะต้องเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาเป็นจำนวนมาก นอกจากนั้นทารกบางรายมีภาวะทุพพลภาพ ส่งผลกระทบต่อครอบครัวและสังคม การป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดจึงเป็นการดูแลรักษาที่มีความจำเป็นและมีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนไปกว่าการดูแลรักษาทารเกิดก่อนกำหนดในระยะหลังคลอด

     การพัฒนาคุณภาพการดูแลเพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัย พึงพอใจต่อการบริการที่ได้รับ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี เป็นหัวใจสำคัญของการพยาบาล ด้วยเหตุนี้งานห้องคลอด โรงพยาบาลพัทลุงจึงได้นำรูปแบบการจัดการรายกรณีในหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมาใช้เป็นรายบุคคล และให้การดูแลต่อเนื่องถึงบ้าน หรือ โดยคาดว่าจะช่วยลดความรุนแรงของโรค ภาวะแทรกซ้อน รวมทั้งค่าใช้จ่าย และที่สำคัญคาดหวังว่า ทารกคลอดครบกำหนด  มารดาและครอบครัวมีความพึงพอใจ

กรอบแนวคิด

     การจัดการผู้ป่วยรายกรณี (case management) เป็นการดูแลที่ใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง มุ่งเน้นการให้บริการที่มีคุณภาพต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพสูงสุด ภายใต้ค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่เหมาะสม  โดยมี Case manager เป็นผู้ประสานงานกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง โดยการนำแผนการดูแลหรือแนวทางการดูแล (Care Map/CPG) มาใช้เป็นเครื่องมือในการทำกิจกรรม ตั้งแต่แรกรับจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่มีคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพสูงสุด Care Map หรือ CPG จะช่วยลดความซ้ำซ้อน ควบคุมการใช้ทรัพยากร ส่งผลให้สามารถควบคุมค่าใช้จ่าย ลดระยะวันนอน ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น สร้างความพึงพอใจให้แก่ผู้ให้และผู้รับบริการ  รูปแบบของการจัดการรายกรณี สรุปพอเป็นสังเขป ดังนี้

  1. ตามลักษณะการดำเนินการ
    1. ดำเนินการที่ครอบคลุมทั้งโรงพยาบาล (hospital based) เป็นการจัดการรายกรณี  เพื่อวางแผนดูแลผู้ป่วย ทบทวนความคุ้มค่า คุ้มทุน และการปรับปรุงคุณภาพ
    2. ดำเนินการในหน่วยบริการ (unit based) บางหน่วยงาน
    3. ดำเนินการในชุมชน (community based) เป็นการจัดการรายกรณีโดยติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเมื่อกลับสู่ชุมชน เหมาะสำหรับหน่วยงานที่ให้การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง
    4. ดำเนินการจัดการรายโรค (disease management based) เป็นการจัดการรายกรณีตั้งแต่แรกรับผู้ป่วยจนจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ดูแลต่อเนื่องสู่ชุมชนเป็นรายโรค เพื่อลดการกลับมานอนรักษาซ้ำ ลดความรุนแรงของโรค
  2. จัดตามลักษณะการทำงาน
    1. Utilization Nurse Case Manager (UNCM)  มุ่งเน้นเรื่องค่ารักษา การจ่ายเงินของบริษัทประกัน และการวางแผนจำหน่าย
    2. The Insurance Nurse Case Manager (INCM) มุ่งเน้นการใช้ทรัพยากร และการบริหารจัดการให้เกิดประโยชน์แก่บริษัทประกัน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีแนวโน้มการใช้ระยะเวลารักษายาวนานและใช้ทรัพยากรมาก
    3. The Primary Nurse Case Manager Model (PNCM) มุ่งเน้นความสามารถทางเทคนิคสูง มีทักษะและประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยโดยตรง ประสานความต้องการของผู้ป่วยกับทีม   สหวิชาชีพ รับผิดชอบผู้ป่วยตลอด 24 ชม. โดยมีพยาบาลอื่นๆให้การดูแลผู้ป่วยเมื่อผู้จัดการรายกรณีไม่ขึ้นเวร เพื่อให้ได้ผลสัมฤทธ์ของการดูแลดูแลรักษา มีแผนการดูแลล่วงหน้า มีความเด่นชัดในเรื่องการสร้างสัมพันธภาพระหว่างพยาบาลวิชาชีพกับผู้ป่วยตลอดระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาล
    4. Advanced Practice Nursing Case Manager (APNCM) มุ่งเน้นการปฏิบัติ การพยาบาลขึ้นสูง อาจปฏิบัติงานในหอผู้ป่วย หรือ แผนกผู้ป่วยนอก ทำหน้าที่สร้างทีมสหวิชาชีพ และประสานการดูแลตามแผนที่กำหนด เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ต้องการ ประเมินความแปรปรวนของแผนการดูแลและปรับแผนให้เหมาะสม รับผิดชอบโดยตรงในการช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อนและมีเรื่องที่ต้องการการตัดสินใจ ร่วมทั้งสร้างโปรแกรมสนับสนุนการดูแลประชาชน และผู้เจ็บป่วยในชุมชน

การจัดการรายกรณีในหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

     ใช้รูปแบบผู้จัดการรายกรณีที่เรียกว่า disease management based โดยมี Primary Nurse Case Manager Model (PNCM) เป็นผู้จัดการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด โรงพยาบาลพัทลุงกำหนดให้พยาบาลวิชาชีพ ซึ่งสำเร็จการศึกษาระดับปริญญาโททางการพยาบาล ซึ่งมีความรู้ ความชำนาญ และประสบการณ์การดูแลหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมานาน 17 ปี ทำหน้าที่เป็นผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณี

วัตถุประสงค์

  1. เพื่อพัฒนารูปแบบการจัดการรายกรณีในหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
  2. เพื่อบริหารจัดการให้ได้ผลลัพธ์ตามที่ต้องการ ได้แก่ อัตราคลอดครบกำหนด อัตราการยับยั้งการคลอดสำเร็จ ความพึงพอใจของหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม

ประชากรกลุ่มเป้าหมาย

     หญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์ โดยตรวจพบการหดรัดตัวของมดลูกที่สม่ำเสมอ 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยตรวจพบการเพิ่มขยายของปากมดลูกมากกว่า 1 เซนติเมตร หรือปากมดลูกมีความบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป รวมทั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) ซึ่งตรวจพบการบีบรัดตัวของมดลูกที่สม่ำเสมอ แต่ปากมดลูกยังปิดอยู่

ขั้นตอนการดำเนินงาน

  1. ประชุมทีมนำทางคลินิกสูติ-นรีเวชกรรม  เพื่อวิเคราะห์ปัญหา/สาเหตุ บริบทประเด็นสำคัญ/ความเสี่ยงสำคัญ  คุณภาพการดูแลจากทีมสุขภาพ  กำหนดกลุ่มภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเป็นกลุ่มโรคสำคัญ และเป็นกลุ่มโรคตาม service plan พร้อมทั้งกำหนดตัวชี้วัด และจัดทำกระบวนการเพื่อให้เกิดคุณภาพในทีมสหสาขาวิชาชีพ และนำเสนอแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบ case management
  2. ผู้บริหารการพยาบาลมอบหมายงานให้พยาบาลวิชาชีพตามความชำนาญของแต่ละบุคคล
  3. จัดทำแนวทางปฏิบัติเรื่องการป้องกันดูแลภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด  การวางแผนจำหน่าย คู่มือการปฏิบัติงาน แบบประเมินพฤติกรรมการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด แบบสอบถามความพึงพอใจ รวมทั้งสื่อการสอน
  4. จัดทำแนวทางการดูแล (CPG และแบบประเมินความเสี่ยง) ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ
  5. จัดประชุมวิชาการและฝึกอบรมการใช้แนวทางดูแลผู้ป่วย การใช้ discharge  plan    คู่มือการปฏิบัติ แบบประเมินพฤติกรรมการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด แบบสอบถามความพึงพอใจ เพื่อให้ความรู้ และแจ้งแนวทางปฏิบัติแก่พยาบาลวิชาชีพ แพทย์ใช้ทุน  และพยาบาลเวชปฏิบัติ
  6. ประชุมทีมนำทางคลินิกสูติ-นรีเวชกรรม เพื่อกำหนดบทบาทหน้าที่ทีมสหสาขาวิชาชีพในการป้องกัน และดูแลภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ดังนี้
    1. ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณี (case manager)
      1. พิจารณาคัดเลือกผู้ป่วยตามเกณฑ์ที่กำหนด
      2. ประเมินหญิงตั้งครรภ์ และค้นหาปัญหา ประเมินสภาพร่างกาย  จิตใจ สภาวะอารมณ์ ความสามารถในการคิดและการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน สภาพแวดล้อมของผู้ป่วย ตลอดจนระบบสนับสนุนที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการ รวมทั้งสถานภาพทางการเงิน
      3. วางแผนและประสานงาน
        • จัดลำดับความสำคัญ / ความเสี่ยง  กำหนดเป้าหมาย และวางแผนการดูแลร่วมกับแพทย์และพยาบาลที่ห้องคลอด
        • ประสานกับสหวิชาชีพ เพื่อกำหนดระยะเวลาที่จะไปให้ถึงเป้าหมาย
        • จัดอุปกรณ์เครื่องมือที่สนับสนุนการดูแลกรณีที่ไม่ยับยั้ง หรือ ยับยั้งไม่สำเร็จ
        • วางแผนจำหน่ายตั้งแต่แรกรับ โดยให้ความรู้หญิงตั้งครรภ์ เชิญสามี /ญาติเข้ามามีส่วนร่วม  แจกคู่มือ เรื่อง ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด สอนสาธิตและสาธิตย้อนกลับ เรื่องการประเมินการหดรัดตัวของมดลูก การนับเด็กดิ้น การจับชีพจร
        • วางแผนปฏิบัติวันจำหน่าย โดยการทบทวนคู่มือ ความรู้เกี่ยวกับโรค แนวทางการรักษา เน้นย้ำเรื่องการปฏิบัติตนเมื่อมีอาการเตือน การรับประทานยาและสังเกตอาการข้างเคียง สังเกตอาการเจ็บครรภ์คลอด  แนะนำอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ การใช้และบันทึกแบบประเมินพฤติกรรมการดูแลตนเอง เน้นย้ำเรื่องการนับเด็กดิ้นและการจดบันทึก การนัดครั้งต่อไป แหล่งที่สามารถขอความช่วยเหลือ หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
        • ประสานกับงานเวชกรรมสังคม เพื่อส่งแบบเยี่ยมบ้านสำหรับใช้ในการติดตามดูแลต่อเนื่อ
      4. ดำเนินงานตามแผน
        • ให้การดูแลผู้ป่วยโดยตรง เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับการดูแลตาม
        • เมื่อมีภาวะแทรกซ้อน หรือ มีภาวะการณ์เจ็บป่วยที่ซับซ้อน จะปรึกษาทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง เพื่อปรับเปลี่ยนแผนการดูแลให้เหมาะสม และบันทึกความแปรปรวน
        • เป็นที่ปรึกษาและคำแนะนำให้กับแพทย์เพิ่มพูนทักษะ พยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วย  เป็นผู้ให้คำปรึกษาและข้อแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ สามี และญาติ
      5. ประเมิน และติดตามผล
        • รวบรวมบันทึกการดูแล ปัญหา และอุปสรรคของหญิงตั้งครรภ์แต่ละราย
        • ประเมินผลลัพธ์ ตามเป้าหมาย
        • ประเมินความแปรปรวนของแผนดูแลผู้ป่วยร่วมกับทีมสุขภาพ หลังจากใช้แผนการดูแลผู้ป่วยครบทุก 3 เดือน รวมทั้งปรับเปลี่ยนแผนการดูแลผู้ป่วยให้เหมาะสม
        • รวบรวม วิเคราะห์ และสรุปผล เพื่อนำเสนอต่อทีมสุขภาพ ได้แก่ สูติ-นรีแพทย์ กุมารแพทย์ ทีมทางคลินิกสูติ-นรีเวชกรรม ทีมบริหารความเสี่ยง  งานห้องคลอด งานฝากครรภ์ งานเวชกรรมสังคม  และทีม MCH Board
      6. ติดตามหญิงตั้งครรภ์ภายหลังจำหน่าย โดยนำส่งแบบเยี่ยมบ้านเพื่อใช้ในการติดตามดูแลที่บ้าน พร้อมการบันทึกผลการเยี่ยมบ้านในสมุดฝากครรภ์
      7. ติดตามการคลอดเมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล
    2. พยาบาลหัวหน้าห้องคลอด
      1. มอบหมายให้ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณี พิจารณาคัดเลือกเข้าสู่ระบบการจัดการผู้ป่วยรายกรณี ตามเกณฑ์ที่กำหนด
      2. มอบหมายให้พยาบาลวิชาชีพอื่นดูแลผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีไม่ขึ้นปฏิบัติงาน
      3. เป็นที่ปรึกษาพยาบาลผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีในการแก้ปัญหา ประสานงานในกรณีที่พยาบาลผู้จัดการไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ด้วยตนเอง
      4. ร่วมรับส่งเวร เพื่อรับทราบ และรวบรวมข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับผู้ป่วยและการพยาบาล  เยี่ยมตรวจผู้ป่วยเป็นระยะๆ เพื่อประเมินผลการพยาบาล    และสภาพปัญหา
      5. ตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาลเพื่อประเมินผล
      6. ร่วมประชุมปรึกษากับพยาบาลผู้จัดการผู้ป่วยรายกรณีและทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อหาแนวทางแก้ปัญหา
      7. ให้คำแนะนะ ช่วยเหลือ ปรับแผนการดูแลผู้ป่วย และแผนการประสานงาน   ให้เหมาะสม แสดงความคิดเห็น และให้คำแนะนำกับผู้ป่วย
      8. จัดหาอุปกรณ์ หรือเครื่องมือต่างๆ ที่เอื้อประโยชน์ต่อการปฏิบัติการพยาบาลที่มีคุณภาพ
      9. จัดให้มีการประชุมร่วมกันภายในหน่วยงานเป็นประจำทุกเดือน
    3. พยาบาลปฏิบัติการ
      1. รับมอบหมายการดูแลผู้ป่วยจากพยาบาลผู้จัดการ โดยอยู่ในความดูแลของหัวหน้าห้องคลอด หรือ พยาบาลหัวหน้าเวร โดยใช้แผนการดูแลผู้ป่วย และแผนประสานงานที่จัดทำไว้ ทำหน้าที่แทนพยาบาลผู้จัดการผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง
      2. ติดต่อประสานงานกับทีมการพยาบาล และพยาบาลผู้จัดการผู้ป่วย / หัวหน้าห้องคลอดในกรณีที่เกิดปัญหา หรือ อุปสรรคในการปฏิบัติงาน
      3. ส่งต่อการดูแลผู้ป่วยแก่พยาบาลผู้ปฏิบัติการพยาบาล หรือพยาบาลผู้จัดการผู้ป่วยซึ่งเข้ามาปฏิบัติงานในเวรต่อไป
    4. แพทย์
      1. ทำหน้าที่ตรวจ ประเมินอาการ วินิจฉัยผู้ป่วยแต่ละราย
      2. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค กำหนดแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยการประสานกับพยาบาลผู้จัดการผู้ป่วย
      3. สั่งการรักษาตามแผนการดูแลผู้ป่วย
      4. ตรวจเยี่ยมผู้ป่วย ประเมินความก้าวหน้า ให้คำปรึกษาแก่ทีมสหสาขาวิชาชีพในเรื่องการรักษา
      5. อภิปรายปัญหา และวางแผนร่วมกันกับทีมสหสาขาวิชาชีพ รวมทั้งผู้ป่วยและครอบครัว
      6. หากมีความแปรปรวนเกิดขึ้นร่วมประชุมปรึกษากับทีมเพื่อหาแนวทางแก้ไข ให้สอดคล้องกับปัญหาและแผนการรักษา
    5. เภสัชกร
      1. เป็นแหล่งข้อมูล เรื่อง ชนิดของยา ราคายา เวชภัณฑ์ต่างๆ ที่ต้องใช้กับผู้ป่วย
      2. เป็นที่ปรึกษากับทีมสหสาขาวิชาชีพ ในเรื่องการใช้ยาในประเด็นต่างๆ
      3. ตรวจเยี่ยม และอภิปรายปัญหาร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ
      4. ให้ความรู้เรื่องยา อาการข้างเคียง และอาการที่ควรเฝ้าระวังให้แก่ผู้ป่วย    และญาติ และให้ความรู้พยาบาลในเรื่องการบริหารยายับยั้งการคลอด   (high alert drugs) และยาสเตียรอยด์ พร้อมออกแบบแนวทางการเฝ้าระวังปัญหาที่เกี่ยวข้องกับยายับยั้งการคลอด
    6. นักสังคมสงเคราะห์
      1. ซักประวัติผู้ป่วย ประเมินปัญหาด้านเศรษฐกิจของผู้ป่วย และครอบครัว
      2. ให้การช่วยเหลือตามปัญหา และความต้องการด้านเศรษฐกิจ
      3. ประสานงานให้ข้อมูลของผู้ป่วยกับพยาบาลผู้จัดการผู้ป่วยและทีมสหสาขาวิชาชีพ
    7. โภชนากร
      1. บริการจัดเตรียมอาหาร ให้สอดคล้องกับพลังงานที่หญิงตั้งครรภ์ต้องการ
      2. สอนและแนะนำผู้ป่วย ญาติ หรือ ผู้ดูแลเพื่อเตรียมให้ผู้ป่วยแต่ละรายได้รับอาหารที่เหมาะสม
  7. ดำเนินการตามบทบาทหน้าที่ทีมสหสาขาวิชาชีพในการป้องกัน และดูแลภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ที่กำหนดดังกล่าว
  8. ประเมินผลการดูแลผู้ป่วยรายกรณี

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ 

องค์ประกอบของการพยาบาลแบบการจัดการายกรณีที่จะช่วยทำให้การดำเนินงานประสบผลสำเร็จมี 3 ประการดังนี้

  1. การประสานความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพในการดูแลรักษาพยาบาล มิได้หมายถึงเฉพาะการประสานงานหรือการรายงาน แต่รวมถึงความร่วมมือของผู้ที่มีบทบาทเกี่ยวข้องในการดูแลรักษาพยาบาลด้วย ซึ่งประกอบด้วย
    1. การวิเคราะห์สถานการณ์ เพื่อกำหนดแนวทาง/รูปแบบการดำเนินงาน ได้แก่ โครงสร้างของการดำเนินงาน กระบวนการทำงาน และการประเมินผลสำเร็จ
    2. การเตรียมการ ประกอบด้วย การเตรียมเครื่องมือ บุคลากร ได้แก่ ทีมงาน ผู้จัดการรายกรณี เจ้าหน้าที่ และระบบงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ระบบคุณภาพ กิจกรรมคุณภาพ  เช่น utilization management
    3. การดำเนินงานตามบทบาทหน้าที่และแผนการดูแลรักษาพยาบาลที่กำหนดร่วมกัน
  2. เครื่องมือที่ใช้ คือ แผนการดูแลผู้ป่วยของทีมสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งทีมสหสาขาวิชาชีพกำหนดขึ้น นอกจากนี้ ยังต้องมีการวิเคราะห์สภาพความแปรปรวน ซึ่งเป็นการวิเคราะห์สภาวะสุขภาพของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจริงว่ามีความแตกต่างจากที่กำหนดไว้ใน care map หรือไม่ ต้องมีการจดบันทึก รวมถึงหาสาเหตุที่ทำให้เกิดความแปรปรวน หลังจากนั้น ร่วมกันหาแนวทางแก้ไขเพื่อพัฒนาสู่การปฏิบัติที่มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผล
  3. ผู้จัดการการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม คือ พยาบาลวิชาชีพ เนื่องจากรับผิดชอบดูแลผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมง นอกจากจะมีความรู้พื้นฐานทางคลินิกยังสามารถประสานการดูแลระหว่างแพทย์ พยาบาล และทีมสหสาขาวิชาชีพอื่นๆได้ดี ส่วนใหญ่คนกลุ่มนี้สำเร็จการศึกษาระดับปริญญาโท หรือ เป็นผู้ชำนาญทางคลินิก บางแห่งใช้พยาบาลวิชาชีพที่สำเร็จการศึกษาระดับปริญญาตรี แต่ต้องมีประสบการณ์ในงานที่เกี่ยวข้องอย่างน้อย 3 ปี

ผลการดำเนินงาน