การพัฒนาระบบการส่งต่อทารกเกิดก่อนกำหนดในบริบทของพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา

การพัฒนาระบบการส่งต่อทารกเกิดก่อนกำหนดในบริบทของพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา


ณรงค์ศักดิ์ นาขวัญ  ประสิน จันทร์วิทัน

              

    การดูแลทารกแรกเกิดที่เจ็บป่วยให้ปลอดภัย ส่งผลให้ทารกเติบโตมีคุณภาพชีวิตที่ดีนั้น ประกอบด้วย การตรวจหาปัญหาหรือวินิจฉัยปัญหาได้ถูกต้องตั้งแต่แรกรับ  ให้การรักษาที่เหมาะสม และส่งทารกไปรับการรักษาต่ออย่างมีประสิทธิภาพหากเกินขีดความสามารถของสถานพยาบาล ปัจจุบันความรู้และเทคโนโลยีด้านการดูแลรักษาทารกแรกเกิดโดยเฉพาะทารกเกิดก่อนกำหนด มีความก้าวหน้าไปมาก ส่งผลให้ทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยมาก (<1,500 กรัม) มีอัตราตายลดลง ในประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น ประเทศสหรัฐอเมริกา แคนาดา และญี่ปุ่น อัตราตายของทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยมากเท่ากับ 4-15% ในขณะที่ประเทศไทย มีอัตราตายของทารกกลุ่มนี้เท่ากับ 19-30% โดยประเทศที่พัฒนาแล้วได้จัดระดับสถานพยาบาลและให้การดูแลตามขีดความสามารถไว้ชัดเจน มีระบบการรับ-ส่งต่อที่มีประสิทธิภาพทั้งด้านบุคลากร และอุปกรณ์ที่ใช้ดูแลรักษาทารก

    โรงพยาบาลในประเทศไทยที่มีศักยภาพด้านการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลระดับจังหวัด ดังนั้นระบบส่งต่อทารกแรกเกิดระหว่างสถานพยาบาลจึงมีความสำคัญมาก  แต่ปัจจุบันระบบส่งต่อทารกแรกเกิดส่วนใหญ่ยังมีข้อจำกัดในหลายด้าน มีผลทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างการส่งต่อ  จากการศึกษาของอัจฉราพร และคณะ  เรื่องสภาวะแรกรับของทารกแรกเกิด (ร้อยละ 40 เป็นทารกเกิดก่อนกำหนด) ที่ส่งมารับการรักษาที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ระหว่างเดือนมกราคม พ.ศ. 2545 ถึงธันวาคม พ.ศ. 2546 พบทารกมีภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (<36.5 องศาเซลเซียส) ร้อยละ 49  น้ำตาลในเลือดผิดปกติ ร้อยละ 32  อาการเขียว ร้อยละ 25  ความดันโลหิตต่ำ ร้อยละ 5 ภาวะเลือดเป็นกรด ร้อยละ 0.6 ในประเทศที่มีข้อจำกัดของทรัพยากรด้านการส่งต่อทารกแรกเกิดระยะวิกฤต และทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อย วิธีที่ดีที่สุดคือ การวินิจฉัยให้ได้ขณะทารกอยู่ในครรภ์ และส่งสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงไปคลอดในสถานพยาบาลที่มีความพร้อม จากการศึกษาพบว่า ทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยมากที่คลอดนอกโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ หรือโรงพยาบาลที่มีความพร้อม  มีอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนมากกว่าทารกที่คลอดในโรงพยาบาลดังกล่าว  ซึ่งโรงพยาบาลหลายแห่งได้ถือยึดหลักปฏิบัติดังกล่าว  แต่ยังมีทารกเกิดก่อนกำหนดบางราย ที่จำเป็นต้องให้คลอดในสถานพยาบาลที่ไม่มีความพร้อม และทารกได้รับการส่งต่อไปรับการรักษาในสถานพยาบาลอื่น ดังนั้นในสถาณการณ์ปัจจุบันของพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการพัฒนาระบบ  ส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

     ในจังหวัดสงขลา ประกอบด้วย 16 อำเภอ มีสถานพยาบาลสาธารณสุข และโรงพยาบาล ที่ให้การดูแลทารกเกิดก่อนกำหนด และสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง คือ สถานีอนามัย โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย และโรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่  3 แห่ง จากรายงานสถิติของสำนักงานสาธารณสุข จังหวัดสงขลา อัตราเกิดมีชีพในปี พ.ศ. 2551 ของจังหวัดเท่ากับ 21,463 ราย มีทารกน้ำหนักน้อย 1,819 ราย (ร้อยละ 8.5) มีโรงพยาบาล 3 แห่ง ที่มีความสามารถด้านการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดโดยเฉพาะทารกน้ำหนักน้อยมาก ได้แก่ โรงพยาบาลหาดใหญ่ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ และโรงพยาบาลสงขลา โดยที่ปัจุบันทั้ง 3 แห่ง มีจำนวนเตียง ในหออภิบาลทารกแรกเกิดที่เปิดให้บริการเป็นทางการตามอัตรากำลังพยาบาล และครุภัณฑ์ 28 เตียง (สงขลานครินทร์ 15 เตียง หาดใหญ่ 8 เตียง สงขลา 5 เตียง) ซึ่งเตียงเหล่านี้สามารถรองรับทารกแรกเกิดและทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยมากที่ต้องให้การรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งนับว่าค่อนข้างน้อย เมื่อเทียบกับอัตราเกิดมีชีพของจังหวัดสงขลา เพราะนอกจากจะต้องให้การดูแลทารกแรกเกิดภายในจังหวัดสงขลาแล้ว ยังต้องรับทารกที่ส่งต่อมาจากโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลของจังหวัดอื่นอีกด้วย   จังหวัดที่ส่งทารกมารับการรักษาเป็นประจำ ได้แก่ ปัตตานี ยะลา นราธิวาส สตูล พัทลุง ตรัง ส่วนโรงพยาบาล ส่วนจังหวัดอื่นที่ส่งทารกมารับการรักษานานๆ ครั้ง ได้แก่ นครศรีธรรมราช สุราษฎร์ธานี ภูเก็ต กระบี่ พังงา และชุมพร

     ในสภาวการณ์ปัจุบันบางช่วงเวลา โรงพยาบาลทั้ง 3 แห่ง ต้องรับรักษาทารกเกินจำนวนเตียงที่สามารถรับได้  เนื่องจากทารกน้ำหนักแรกเกิดยิ่งน้อย ระยะเวลาการครองเตียงหรือระยะเวลาที่ต้องได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจยิ่งใช้เวลานานขึ้น เป็นเหตุให้จำนวนเตียงและเครื่องช่วยหายใจไม่เพียงพอ เข่น โรงพยาบาลหาดใหญ่ต้องรับทารกแรกเกิดไปรักษาในหออภิบาลผู้ป่วยเด็ก (Pediatric Intensive Care Unit) และหอผู้ป่วยเด็กทั่วไป ในบางครั้งต้องส่งทารกไปรับการรักษาที่จังหวัดอื่น

     จากข้อจำกัดในเรื่องจำนวนเตียง และครุภัณฑ์ที่รองรับผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิดและทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยมาก รวมทั้งปัญหาด้านการสื่อสารระหว่างโรงพยาบาล ส่งผลให้การส่งต่อภายในพื้นที่เขตจังหวัดสงขลาเกิดปัญหาและอุปสรรค การส่งต่อทารกเกิดความล่าช้า การศึกษาหลายการศึกษา แสดงให้เห็นว่าหากระยะเวลาการส่งต่อทารกที่ป่วยหนักและทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยสั้นลง จะทำให้ผลการรักษาดีขึ้น จากประเด็นปัญหาดังกล่าว โรงพยาบาลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่เขตจังหวัดสงขลาจึงได้ร่วมมือกันจัดทำ โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการส่งต่อทารกเกิดก่อนกำหนดในพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา โดยมีรายละเอียดของโครงการ ดังนี้

เป้าหมาย

เพิ่มประสิทธิภาพการส่งต่อทารกเกิดก่อนกำหนดระหว่างโรงพยาบาลในพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา

วัตถุประสงค์

  1. พัฒนาเครือข่ายในการรับ-ส่งต่อทารกแรกเกิด โดยสร้างความร่วมมือระหว่างสถาน พยาบาลที่เกี่ยวข้องและยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
  2. พัฒนาระบบการสื่อสารในการส่งต่อทารกเกิดก่อนกำหนดที่รวดเร็วและแม่นยำ
  3. พัฒนาศักยภาพของบุคลากรทุกระดับของสถานพยาบาลที่ต้องดูแลทารกเกิดก่อนกำหนด

วิธีดำเนินการ

  1. การพัฒนาระบบ
    1. จัดตั้งทีมดำเนินงานจากโรงพยาบาลทุกระดับประกอบด้วย โรงพยาบาลหลักที่รับส่งต่อ และตัวแทนจากโรงพยาบาลชุมชน เพื่อวางแนวทางการดำเนินงานและประเมินผล
    2. พัฒนาแบบฟอร์มการส่งต่อทารกแรกเกิด
    3. จัดประชุมเพื่อปรับปรุง วิเคราะห์ปัญหา และหาแนวทางแก้ไขคู่ขนานไปกับการประชุมงานอนามัยแม่และเด็ก
    4. ประเมิน ติดตามประสิทธิภาพการส่งต่อ เพื่อพัฒนาต้นแบบและขยายผลให้ครอบคลุมพื้นที่
  2. การพัฒนาบุคลากร
    1. อบรมความรู้ และทักษะการดูแลและส่งต่อทารกแรกเกิด โดยเฉพาะทารกเกิดก่อนกำหนดให้แก่แพทย์ และพยาบาลของโรงพยาบาลชุมชน ในพื้นเขตจังหวัดสงขลา
    2. นิเทศงานเรื่อง การดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดของโรงพยาบาลชุมชนที่มีจำนวนการคลอดสูงในพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา
    3. เพิ่มจำนวนกุมารแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนที่มีจำนวนการคลอดมาก และพยาบาลเฉพาะทาง ด้านการดูแลทารกแรกเกิดของโรงพยาบาล ระดับตติยภูมิ
  3. ครุภัณฑ์และอุปกรณ์   จัดหาครุภัณฑ์และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นตามศักยภาพของสถานพยาบาลทุกระดับ เพื่อช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลและส่งต่อทารกเกิดก่อนกำหนด
    หน่วยงานที่รับผิดชอบ
    1. สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลา
    2. โรงพยาบาลหาดใหญ่
    3. โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
    4. โรงพยาบาลสงขลา
    5. โรงพยาบาลชุมชนในพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา
    6. สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)พื้นที่เขตสงขลา

ระยะเวลาดำเนินการ

  • วันที่  1 มค.52 - 31 พค.52      ประชุมผู้เกี่ยวข้องและพัฒนาใบส่งต่อทารกแรกเกิด
  • วันที่  1 มิย. 52 - 31 พค.53     เริ่มใช้ใบแบบฟอร์มการส่งต่อใหม่ ทำการประเมินผลทุก 4 เดือน  จนครบ 1 ปี

ผลที่คาดว่าจะได้รับ

  1. ระบบการส่งทารกเกิดก่อนกำหนดในพื้นที่เขตจังหวัดสงขลามีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น
  2. ทารกเกิดก่อนกำหนดปลอดภัยระหว่างการส่งต่อและไม่มีภาวะแทรกซ้อน
  3. โรงพยาบาลทุกระดับ คือ โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ในพื้นที่จังหวัดสงขลาร่วมมือ และรับผิดชอบในการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดร่วมกันเต็มศักยภาพที่มีอยู่

ความก้าวหน้าของโครงการ

  1. ด้านการพัฒนาระบบ   
         หน่วยงานที่รับผิดชอบ ได้จัดการประชุมเพื่อหาแนวทางในการแก้ไขปัญหาในการส่งต่อทารกเกิดก่อนหนด โดยประชุมคู่ขนานไปกับการประชุมคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็กของพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา  จากการประชุมระดมความคิด พบว่า แบบฟอร์มการส่งต่อทารกแรกเกิดยังขาดข้อมูลสำคัญที่ช่วยในการดูแลรักษารวมทั้งการประเมินผลด้านการส่งต่อ เพื่อนำไปสู่การพัฒนาระบบการส่งต่อที่ทันเหตุการณ์  นอกจากนี้ ยังพบปัญหาการเลื่อนหรือหลุดของท่อหลอดลมคอ  ทำให้เกิดอันตรายต่อทารก  คณะทำงานฯ จึงได้จัดทำแบบฟอร์มการส่งต่อทารกแรกเกิด เพื่อนำมาใช้ในสถานพยาบาลทุกระดับ  ในพื้นที่เขตจังหวัดสงขลา
  2. ด้านการพัฒนาบุคลากร
         ได้จัดฝีกอบรมการดูแลทารกแรกเกิดและทารกเกิดก่อนกำหนดก่อนส่งต่อ และระหว่างส่งต่อ โดยบรรจุอยู่ในหลักสูตรการอบรมความรู้และทักษะในการดูแลทารกแรกเกิดสำหรับแพทย์และพยาบาลในโรงพยาบาลชุมชน โดยภาควิชากุมารเวชศาสตร์ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ และแผนกกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลหาดใหญ่ ร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพื้นที่เขตสงขลารวมทั้งหมด 4 ครั้ง ดังนี้

    การอบรมพยาบาลโรงพยาบาลชุมชน  2 ครั้ง

    รุ่นที่ 1     วันที่ 19-26 กันยายน 2551

    รุ่นที่ 2     วันที่ 9-21 มีนาคม 2552

    การอบรมสำหรับแพทย์โรงพยาบาลชุมชน  2 ครั้ง

    รุ่นที่ 1      วันที่ 10 ตุลาคม 2551

    รุ่นที่ 2      วันที่ 26-27 มีนาคม 2552
         สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพื้นที่เขตสงขลา ได้จัดสรรงบประมาณสำหรับจัดซื้อครุภัณฑ์ในปีแรก ประกอบด้วย pulse oximeter, infusion pump, syringe pump, oxygen cannula และ oxygen flow meter  ให้กับโรงพยาบาลชุมชน 5 แห่ง เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลและส่งต่อทารกแรกเกิด