
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
สาเหตุและการป้องกันในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ
สายฝน ชวาลไพบูลย์
ความสำคัญ
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดยังเป็นสาเหตุสำคัญของการตาย และภาวะทุพพลภาพของทารกแรกเกิดในประเทศที่กำลังพัฒนา พบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 6-7 ของการคลอดในโรงพยาบาลศิริราช ภาวะทุพพลภาพที่พบได้บ่อยในทารกระยะหลังคลอด ได้แก่ กลุ่มอาการหายใจลำบาก (respiratory distress syndrome) ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง (intraventricular hemor-rhage) โรคปอดเรื้อรัง (pulmonary dysplasia) และภาวะลำไส้เน่า (necrotizing enterocolitis) นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพในระยะยาว เช่น สมองพิการ (cerebral palsy) หรือความสามารถในการมองเห็นผิดปกติ (visual impairment) จากการได้รับออกซิเจนเพื่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน ทารกคลอดก่อนกำหนดเร็วเท่าไรจะทำให้อัตราการเสียชีวิตเพิ่มมากขึ้นเท่านั้น ดังนั้นจึงมีความสำคัญในการศึกษาสาเหตุ นำมาวางแนวทางในการป้องกัน และดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ เพื่อลดจำนวนทารกเกิดก่อนกำหนด อัตราการเสียชีวิต และภาวะแทรกซ้อนต่อไป
คำนิยาม
- ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labour)
หมายถึง ภาวะเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้ง ใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยมีการเพิ่มขยายของปากมดลูกมากกว่า 1 เซนติเมตร หรือปากมดลูกมีความบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป
- ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labour)
หมายถึง ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้ง ทุก 10 นาที โดยใช้เวลาตรวจอย่างน้อย 30 นาที แต่ยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
- ภาวะเจ็บครรภ์เตือน (false labour pain)
หมายถึง อาการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยลักษณะการเจ็บครรภ์ไม่สม่ำเสมอทั้งความแรงและความถี่ และไม่มีอาการเจ็บครรภ์เมื่อนอนพัก
อุบัติการณ์
ในโรงพยาบาลศิริราช ระหว่างปี พ.ศ.2548-2549 พบอุบัติการณ์การคลอดทารกก่อนกำหนดประมาณร้อยละ 6-7 ร้อยละ 30 เป็นทารกมีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,000 กรัม อุบัติการณ์มีแนวโน้มสูงขึ้น เนื่องจากการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้น4 และมารดามีภาวะแทรกซ้อนด้านสูติกรรม เช่น ความดันโลหิตสูง ทำให้แพทย์ต้องยุติการตั้งครรภ์ก่อนกำหนด
สตรีที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
สตรีกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ได้แก่
- อายุน้อยกว่า 20 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
- เศรษฐานะทางสังคมไม่ดี
- ครรภ์แรก
- ภาวะทุโภชนาการ
- สูบบุหรี่และสารเสพติด เช่น โคเคน เฮโรอีน
- ทำงานหนัก
- ภาวะเครียด
- ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม เช่น มีประวัติคลอดทารกก่อนกำหนดในครอบครัว
- เคยมีประวัติแท้ง หรือคลอดทารกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
- เคยมีประวัติเลือดออกในระหว่างการตั้งครรภ์ในอดีต
- ภาวะครรภ์แฝด
- ประวัติช่วยการเจริญพันธุ์
- ความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูก เช่น ภาวะ cervical incompetence
- ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด
- ทารกพิการ
- ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมขณะตั้งครรภ์ เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ความดันโลหิตสูง ครรภ์แฝดน้ำ น้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ หรือภาวะเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์ เป็นต้น
- การติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์ เช่น หนองใน หนองในเทียม bacterial vaginosis เป็นต้น
สาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ในภาวะเจ็บครรภ์คลอดปกติจะมีการหลั่งสารคอร์ติซอล (cortisol) ออกมาจากต่อมหมวกไตของสตรีตั้งครรภ์และทารก ส่งผลให้รกสร้างสาร prostaglandin มากขึ้น คอร์ติซอลจะไปกระตุ้นเนื้อรกให้สร้างสาร corticotropin releasing hormone (CRH) ซึ่งไปกระตุ้นต่อมหมวกไตให้สร้างสาร prostaglandin มากขึ้น ทำให้เกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอด7
ดังนั้น การคลอดก่อนกำหนดน่าจะมีสาเหตุจากการกระตุ้น hypothalamic-pituitary-adrenal axis ของสตรีตั้งครรภ์หรือทารกก่อนกำหนด ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อ มดลูกได้รับอุบัติเหตุ หรือมีเลือดออกบริเวณเนื้อรก เป็นต้น
การทำนายภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
สามารถทำได้จากประวัติสตรีที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด การประเมินสภาพของปากมดลูก การตรวจวัดการหดรัดตัวของมดลูก และการตรวจสารชีวเคมี fetal fibronectin จากน้ำคัดหลั่งที่บริเวณปากมดลูก
การประเมินสภาพปากมดลูก
ปากมดลูกมีลักษณะคล้ายรูปกระสวย ส่วนใหญ่ประกอบด้วย fibrous tissue ร้อยละ 90 ส่วนน้อยเป็น collagen tissue เพียงร้อยละ 10 สัดส่วนของ fibrous tissue จะลดลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น ซึ่งเป็นผลจากสาร prostaglandin และ chemokine interleukin-8 ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงบริเวณปากมดลูก
ปัจจุบันมีการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดความยาวของปากมดลูก โดยพบว่าความยาวเฉลี่ยเมื่ออายุครรภ์ 14-22 และ 22-34 สัปดาห์ ที่ 35-40 และ 35 มิลลิเมตร ตามลำดับ ดังนั้น ถ้าพบความยาวลดน้อยลงกว่า 2.5 เซนติเมตร และปากมดลูกมีรูปร่างเปลี่ยนแปลงไป จะเป็นตัวพยากรณ์ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้
เทคนิคการวัดความยาวของปากมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด
- ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อนทำการตรวจ
- นำผู้ป่วยขึ้นตรวจในท่า lithotomy และทำความสะอาดก่อนตรวจ
- คลุมหัวตรวจด้วยถุงยางอนามัย และสอดหัวตรวจทางช่องคลอด หมุนหัวตรวจเพื่อให้เห็นภาพปากมดลูกตามแนว sagittal โดยมีภาพกระเพาะปัสสาวะอยู่ด้านหน้า
- จะต้องเห็น internal cervical os, cervical canal และ external cervical os โดยภาพของปากมดลูกควรครอบคลุมเนื้อที่ 1/3 ของจอภาพ
- เมื่อได้ภาพที่ชัดเจนให้ถอยหัวตรวจออกมาแล้วใส่เข้าไปใหม่จนได้ภาพที่ชัดเจนอีกครั้ง ทั้งนี้เป็นเทคนิคเพื่อหลีกเลี่ยงการกดปากมดลูกมากเกินไป
- วัดความยาวของปากมดลูกจาก external os ไปยัง internal os ตามแนวความยาวของ cervical canal
- ควรทำการวัดอย่างน้อย 3 ครั้งเพื่อป้องกันความผิดพลาด และใช้ระยะทางที่สั้นที่สุด
การตรวจสารชีวเคมี fetal fibronectin
Fetal fibronectin เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวเคมี สำหรับการพยากรณ์อาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เป็นสารไกลโคโปรตีน ซึ่งสร้างมาจาก hepatocyte, endothelial cell และ fetal amnion ในช่วงที่มีการตั้งครรภ์ จะทำหน้าที่คล้ายตัวยึดชั้น chorion ให้ติดกับผนังโพรงมดลูก เมื่อใกล้คลอดจะเกิดการสลายตัว (glycosylation) ทำให้ชั้น chorion แยกตัวออกจากผนังโพรงมดลูกหรือชั้น decidual เพื่อเตรียมคลอด การตรวจนี้สามารถทำโดยการเก็บตัวอย่างของมูกที่ปากช่องคลอดหรือในช่องคลอด ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์เป็นต้นไป ควรเก็บตัวอย่างก่อนทำการตรวจภายใน เพราะการปนเปื้อนจากสบู่ ยาฆ่าเชื้อจะทำให้การแปลผลผิดพลาด และไม่ควรตรวจหลังมีเพศสัมพันธ์ 24 ชั่วโมง การเก็บตัวอย่างทำโดยการใช้ swab หมุนรอบแกนบริเวณ posterior fornix ประมาณ 10 วินาที เพื่อดูดซับน้ำคัดหลั่ง แล้วนำ swab มาใส่ในหลอดทดลองที่มี buffer ผสมเขย่ากับ buffer ให้แรงพอประมาณ 10-15 วินาที จากนั้นจึงนำสารละลายไปตรวจหาสาร fetal fibronectin
ระดับ fetal fibronectin ที่มากกว่า 50 ng/mL ถือว่าให้ผลบวก วิธีนี้มีค่าความไวและความจำเพาะสูง แนะนำให้ตรวจเฉพาะรายที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากวิธีทดสอบมีราคาแพง และยังช่วยลดการรักษาที่ไม่จำเป็นลงไป
ตารางแสดงการทำนายภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในกลุ่มสตรีที่มีความเสี่ยงต่ำโดยใช้การตรวจวัดความยาวของปากมดลูกและการตรวจสารชีวเคมี fetal fibronectin
การป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด
การป้องกันมีหลายวิธี บางวิธีใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่บางวิธีไม่ควรนำมาใช้ ดังจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป
การป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดที่มีประสิทธิภาพ
- Progesterone ช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดโดย The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้ใช้ progesterone ในมารดาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนกำหนด เช่น เคยมีประวัติการคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
- การหยุดสูบบุหรี่ จะช่วยลดภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด และภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ซึ่งเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด
- หลีกเลี่ยงการใช้สารเสพติด และแอลกอฮอล์
- ลดอัตราการตั้งครรภ์แฝดจากเทคโนโลยีที่ช่วยในการมีบุตรยาก
- การเย็บผูกปากมดลูกจะลดโอกาสเสี่ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ลงประมาณร้อยละ 25 และลดการแท้งในไตรมาสที่ 2 ลงได้ เทคนิคนี้มีประโยชน์มากในสตรีที่มีภาวะแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ซึ่งมีสาเหตุจาก cervical incompetence เชื่อว่าการใช้ cerclage pessary ใส่ไว้ที่ปากมดลูก และหยุดใช้ในช่วงใกล้คลอดจะช่วยป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้โดยไม่ต้องผ่าตัด
- หลีกเลี่ยงการทำงานหนักมากเกินไป
- รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ หลีกเลี่ยงภาวะทุโภชนาการ (malnutrition) ซึ่งเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด นอกจากนี้จาก Cochrane Review ยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันว่าวิตามิน เกลือแร่ หรือสารโปรตีนเฉพาะสามารถป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดได้
- รักษาอาการติดเชื้อ โดยเฉพาะภาวะ asymptomatic bacteriuria, bacterial vaginosis, group B streptococcus
- การพยากรณ์ภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยการวัด cervical length ไม่แนะนำให้ใช้ทุกรายที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ส่วน fetal fibronectin (fFN) สามารถประเมินภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ดี แต่มีข้อเสียที่ต้องทำการตรวจภายในเพื่อเก็บตัวอย่าง
การป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด
- การวัดการบีบรัดตัวของมดลูก ไม่มีประโยชน์ในการลดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด แต่ทำให้เพิ่ม obstetric intervention และค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น
- การพักผ่อน (bed rest) ช่วยเพิ่ม placental blood flow ทำให้น้ำหนักของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น แต่ไม่ช่วยลดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
- การให้ยาป้องกันการหดรัดตัวของมดลูก แม้ว่ามีรายงานว่าการให้ยากลุ่ม beta mimetic ไม่มีประโยชน์ในการป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด แต่โรงพยาบาลศิริราชกำลังเริ่มทำการศึกษายาในกลุ่ม nifedipine ซึ่งมีรายงานว่าสามารถยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดได้ดี การให้ยายับยั้งการบีบรัดตัวของมดลูก ไม่สามารถใช้เกิน 7 วัน เพราะจะทำให้เกิดความเสี่ยงต่ออาการข้างเคียง
- การให้ยาปฏิชีวนะในมารดาที่ไม่พบการติดเชื้อชัดเจน ไม่ช่วยในการป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
- การเพิ่มระดับมาตรฐานการดูแลในช่วงฝากครรภ์ เช่น การให้ความรู้มารดาเรื่องการเจ็บครรภ์คลอด การนัดมาฝากครรภ์ทุกสัปดาห์ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ ไม่ช่วยป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
- ยังไม่มีการให้แนวทางในการประเมินความเสี่ยงของอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดอย่างชัดเจน
สรุป
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดยังเป็นปัญหาที่สำคัญของประเทศ ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ ทำให้การวางแผนป้องกัน และดูแลรักษาทำได้ยาก เนื่องจากมีส่วนหนึ่งทราบสาเหตุ จึงควรป้องกันก่อนที่จะเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ทำให้ลดอัตราการคลอดก่อนกำหนด อัตราการตาย และทุพพลภาพของทารก