ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

สาเหตุและการป้องกันในโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ

---

สายฝน ชวาลไพบูลย์

 

ความสำคัญ

     ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดยังเป็นสาเหตุสำคัญของการตาย และภาวะทุพพลภาพของทารกแรกเกิดในประเทศที่กำลังพัฒนา พบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 6-7 ของการคลอดในโรงพยาบาลศิริราช ภาวะทุพพลภาพที่พบได้บ่อยในทารกระยะหลังคลอด ได้แก่ กลุ่มอาการหายใจลำบาก (respiratory distress syndrome) ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง (intraventricular hemor-rhage) โรคปอดเรื้อรัง (pulmonary dysplasia) และภาวะลำไส้เน่า (necrotizing enterocolitis) นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพในระยะยาว เช่น สมองพิการ (cerebral palsy) หรือความสามารถในการมองเห็นผิดปกติ (visual impairment) จากการได้รับออกซิเจนเพื่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน ทารกคลอดก่อนกำหนดเร็วเท่าไรจะทำให้อัตราการเสียชีวิตเพิ่มมากขึ้นเท่านั้น  ดังนั้นจึงมีความสำคัญในการศึกษาสาเหตุ นำมาวางแนวทางในการป้องกัน และดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ เพื่อลดจำนวนทารกเกิดก่อนกำหนด อัตราการเสียชีวิต และภาวะแทรกซ้อนต่อไป

คำนิยาม

• ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labour)

     หมายถึง ภาวะเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้ง ใน  1 ชั่วโมง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยมีการเพิ่มขยายของปากมดลูกมากกว่า 1 เซนติเมตร หรือปากมดลูกมีความบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป

• ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labour)

     หมายถึง ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้ง ทุก 10 นาที โดยใช้เวลาตรวจอย่างน้อย 30 นาที แต่ยังไม่พบการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก

• ภาวะเจ็บครรภ์เตือน (false labour pain)

     หมายถึง อาการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ โดยลักษณะการเจ็บครรภ์ไม่สม่ำเสมอทั้งความแรงและความถี่  และไม่มีอาการเจ็บครรภ์เมื่อนอนพัก

อุบัติการณ์

     ในโรงพยาบาลศิริราช ระหว่างปี พ.ศ.2548-2549 พบอุบัติการณ์การคลอดทารกก่อนกำหนดประมาณร้อยละ 6-7 ร้อยละ 30 เป็นทารกมีน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,000 กรัม อุบัติการณ์มีแนวโน้มสูงขึ้น เนื่องจากการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้น⁴ และมารดามีภาวะแทรกซ้อนด้านสูติกรรม เช่น ความดันโลหิตสูง ทำให้แพทย์ต้องยุติการตั้งครรภ์ก่อนกำหนด

สตรีที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

สตรีกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ได้แก่

1. อายุน้อยกว่า 20 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
2. เศรษฐานะทางสังคมไม่ดี
3. ครรภ์แรก
4. ภาวะทุโภชนาการ
5. สูบบุหรี่และสารเสพติด เช่น โคเคน เฮโรอีน
6. ทำงานหนัก
7. ภาวะเครียด
8. ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม เช่น มีประวัติคลอดทารกก่อนกำหนดในครอบครัว
9. เคยมีประวัติแท้ง หรือคลอดทารกก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
10. เคยมีประวัติเลือดออกในระหว่างการตั้งครรภ์ในอดีต
11. ภาวะครรภ์แฝด
12. ประวัติช่วยการเจริญพันธุ์
13. ความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูก เช่น ภาวะ cervical incompetence
14. ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด
15. ทารกพิการ
16. ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมขณะตั้งครรภ์ เช่น การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ความดันโลหิตสูง ครรภ์แฝดน้ำ น้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ หรือภาวะเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์  เป็นต้น
17. การติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์ เช่น หนองใน หนองในเทียม bacterial vaginosis เป็นต้น

สาเหตุของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

     ในภาวะเจ็บครรภ์คลอดปกติจะมีการหลั่งสารคอร์ติซอล (cortisol) ออกมาจากต่อมหมวกไตของสตรีตั้งครรภ์และทารก ส่งผลให้รกสร้างสาร prostaglandin มากขึ้น คอร์ติซอลจะไปกระตุ้นเนื้อรกให้สร้างสาร corticotropin releasing hormone (CRH) ซึ่งไปกระตุ้นต่อมหมวกไตให้สร้างสาร prostaglandin มากขึ้น ทำให้เกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอด⁷

     ดังนั้น การคลอดก่อนกำหนดน่าจะมีสาเหตุจากการกระตุ้น hypothalamic-pituitary-adrenal axis ของสตรีตั้งครรภ์หรือทารกก่อนกำหนด  ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อ มดลูกได้รับอุบัติเหตุ หรือมีเลือดออกบริเวณเนื้อรก เป็นต้น

การทำนายภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

     สามารถทำได้จากประวัติสตรีที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด การประเมินสภาพของปากมดลูก การตรวจวัดการหดรัดตัวของมดลูก และการตรวจสารชีวเคมี fetal fibronectin จากน้ำคัดหลั่งที่บริเวณปากมดลูก

การประเมินสภาพปากมดลูก

     ปากมดลูกมีลักษณะคล้ายรูปกระสวย ส่วนใหญ่ประกอบด้วย fibrous tissue ร้อยละ 90 ส่วนน้อยเป็น collagen tissue เพียงร้อยละ 10 สัดส่วนของ fibrous tissue จะลดลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น ซึ่งเป็นผลจากสาร prostaglandin และ chemokine interleukin-8 ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงบริเวณปากมดลูก

     ปัจจุบันมีการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดความยาวของปากมดลูก โดยพบว่าความยาวเฉลี่ยเมื่ออายุครรภ์ 14-22 และ 22-34 สัปดาห์ ที่ 35-40 และ 35 มิลลิเมตร ตามลำดับ ดังนั้น ถ้าพบความยาวลดน้อยลงกว่า 2.5 เซนติเมตร และปากมดลูกมีรูปร่างเปลี่ยนแปลงไป จะเป็นตัวพยากรณ์ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้

เทคนิคการวัดความยาวของปากมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด

1. ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อนทำการตรวจ
2. นำผู้ป่วยขึ้นตรวจในท่า lithotomy และทำความสะอาดก่อนตรวจ
3. คลุมหัวตรวจด้วยถุงยางอนามัย และสอดหัวตรวจทางช่องคลอด หมุนหัวตรวจเพื่อให้เห็นภาพปากมดลูกตามแนว sagittal โดยมีภาพกระเพาะปัสสาวะอยู่ด้านหน้า
4. จะต้องเห็น internal cervical os, cervical canal และ external cervical os โดยภาพของปากมดลูกควรครอบคลุมเนื้อที่ 1/3 ของจอภาพ
5. เมื่อได้ภาพที่ชัดเจนให้ถอยหัวตรวจออกมาแล้วใส่เข้าไปใหม่จนได้ภาพที่ชัดเจนอีกครั้ง ทั้งนี้เป็นเทคนิคเพื่อหลีกเลี่ยงการกดปากมดลูกมากเกินไป
6. วัดความยาวของปากมดลูกจาก external os ไปยัง internal os ตามแนวความยาวของ cervical canal
7. ควรทำการวัดอย่างน้อย 3 ครั้งเพื่อป้องกันความผิดพลาด และใช้ระยะทางที่สั้นที่สุด

การตรวจสารชีวเคมี fetal fibronectin

     Fetal fibronectin เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวเคมี สำหรับการพยากรณ์อาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เป็นสารไกลโคโปรตีน ซึ่งสร้างมาจาก hepatocyte, endothelial cell และ fetal amnion ในช่วงที่มีการตั้งครรภ์ จะทำหน้าที่คล้ายตัวยึดชั้น chorion ให้ติดกับผนังโพรงมดลูก เมื่อใกล้คลอดจะเกิดการสลายตัว (glycosylation) ทำให้ชั้น chorion แยกตัวออกจากผนังโพรงมดลูกหรือชั้น decidual เพื่อเตรียมคลอด การตรวจนี้สามารถทำโดยการเก็บตัวอย่างของมูกที่ปากช่องคลอดหรือในช่องคลอด ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์เป็นต้นไป ควรเก็บตัวอย่างก่อนทำการตรวจภายใน เพราะการปนเปื้อนจากสบู่ ยาฆ่าเชื้อจะทำให้การแปลผลผิดพลาด และไม่ควรตรวจหลังมีเพศสัมพันธ์ 24 ชั่วโมง การเก็บตัวอย่างทำโดยการใช้ swab หมุนรอบแกนบริเวณ posterior fornix ประมาณ 10 วินาที เพื่อดูดซับน้ำคัดหลั่ง แล้วนำ swab มาใส่ในหลอดทดลองที่มี buffer ผสมเขย่ากับ buffer ให้แรงพอประมาณ  10-15 วินาที จากนั้นจึงนำสารละลายไปตรวจหาสาร fetal fibronectin

     ระดับ fetal fibronectin ที่มากกว่า 50 ng/mL ถือว่าให้ผลบวก วิธีนี้มีค่าความไวและความจำเพาะสูง แนะนำให้ตรวจเฉพาะรายที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากวิธีทดสอบมีราคาแพง และยังช่วยลดการรักษาที่ไม่จำเป็นลงไป

ตารางแสดงการทำนายภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในกลุ่มสตรีที่มีความเสี่ยงต่ำโดยใช้การตรวจวัดความยาวของปากมดลูกและการตรวจสารชีวเคมี fetal fibronectin

การป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด

การป้องกันมีหลายวิธี บางวิธีใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่บางวิธีไม่ควรนำมาใช้ ดังจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

การป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดที่มีประสิทธิภาพ

1. Progesterone ช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดโดย The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้ใช้ progesterone ในมารดาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนกำหนด เช่น เคยมีประวัติการคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
2. การหยุดสูบบุหรี่ จะช่วยลดภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด และภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ซึ่งเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด
3. หลีกเลี่ยงการใช้สารเสพติด และแอลกอฮอล์
4. ลดอัตราการตั้งครรภ์แฝดจากเทคโนโลยีที่ช่วยในการมีบุตรยาก
5. การเย็บผูกปากมดลูกจะลดโอกาสเสี่ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ลงประมาณร้อยละ 25 และลดการแท้งในไตรมาสที่ 2 ลงได้ เทคนิคนี้มีประโยชน์มากในสตรีที่มีภาวะแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ซึ่งมีสาเหตุจาก cervical incompetence เชื่อว่าการใช้ cerclage pessary ใส่ไว้ที่ปากมดลูก และหยุดใช้ในช่วงใกล้คลอดจะช่วยป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้โดยไม่ต้องผ่าตัด
6. หลีกเลี่ยงการทำงานหนักมากเกินไป
7. รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ หลีกเลี่ยงภาวะทุโภชนาการ (malnutrition) ซึ่งเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด นอกจากนี้จาก Cochrane Review ยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันว่าวิตามิน เกลือแร่ หรือสารโปรตีนเฉพาะสามารถป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนดได้
8. รักษาอาการติดเชื้อ โดยเฉพาะภาวะ asymptomatic bacteriuria, bacterial vaginosis, group B streptococcus
9. การพยากรณ์ภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยการวัด cervical length ไม่แนะนำให้ใช้ทุกรายที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ส่วน fetal fibronectin (fFN) สามารถประเมินภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ดี แต่มีข้อเสียที่ต้องทำการตรวจภายในเพื่อเก็บตัวอย่าง

การป้องกันภาวะคลอดก่อนกำหนด

1. การวัดการบีบรัดตัวของมดลูก ไม่มีประโยชน์ในการลดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด แต่ทำให้เพิ่ม obstetric intervention และค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น
2. การพักผ่อน (bed rest) ช่วยเพิ่ม placental blood flow ทำให้น้ำหนักของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น แต่ไม่ช่วยลดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
3. การให้ยาป้องกันการหดรัดตัวของมดลูก แม้ว่ามีรายงานว่าการให้ยากลุ่ม beta mimetic ไม่มีประโยชน์ในการป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด แต่โรงพยาบาลศิริราชกำลังเริ่มทำการศึกษายาในกลุ่ม nifedipine ซึ่งมีรายงานว่าสามารถยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดได้ดี การให้ยายับยั้งการบีบรัดตัวของมดลูก ไม่สามารถใช้เกิน 7 วัน เพราะจะทำให้เกิดความเสี่ยงต่ออาการข้างเคียง
4. การให้ยาปฏิชีวนะในมารดาที่ไม่พบการติดเชื้อชัดเจน ไม่ช่วยในการป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
5. การเพิ่มระดับมาตรฐานการดูแลในช่วงฝากครรภ์ เช่น การให้ความรู้มารดาเรื่องการเจ็บครรภ์คลอด การนัดมาฝากครรภ์ทุกสัปดาห์ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 สัปดาห์ ไม่ช่วยป้องกันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
6. ยังไม่มีการให้แนวทางในการประเมินความเสี่ยงของอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดอย่างชัดเจน

สรุป

     ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดยังเป็นปัญหาที่สำคัญของประเทศ ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ ทำให้การวางแผนป้องกัน และดูแลรักษาทำได้ยาก เนื่องจากมีส่วนหนึ่งทราบสาเหตุ จึงควรป้องกันก่อนที่จะเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ทำให้ลดอัตราการคลอดก่อนกำหนด อัตราการตาย และทุพพลภาพของทารก