ผลสำเร็จของการยับยั้งการคลอดก่อนกำหนด ของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

ผลสำเร็จของการยับยั้งการคลอดก่อนกำหนด

ของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย


วรพงศ์  ภู่พงศ์

 

บทนำ

     การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนกำหนดเป็นปัญหาหนึ่งที่สำคัญทางสูติศาสตร์ ซึ่งก่อให้ เกิดภาวะทุพพลภาพ และการเสียชีวิตของทารก ร้อยละ 75 ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด คือ ภาวะที่มีการเจ็บครรภ์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ (ในประเทศที่พัฒนาใช้ตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) และก่อนอายุครรภ์  37 สัปดาห์  ภาวะคลอดก่อนกำหนด คือ การคลอดที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 28 สัปดาห์ และเกิดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์  ทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม เรียกว่า ทารกน้ำหนักน้อย

อุบัติการณ์

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด พบได้ร้อยละ 7-12 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งแตกต่างไปในประขากรแค่ละกลุ่ม อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พบร้อยละ 9-10 ของการคลอด

สาเหตุของภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าเกิดจากหลายๆ สาเหตุ (multifactorial) ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแสดงในตารางที่ 1

สาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้

1. Indicated preterm deliveries (ภาวะที่จำเป็นต้องคลอดก่อนกำหนด) พบร้อยละ 20-30 ของการคลอดก่อนกำหนด เป็นผลจากโรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรม ศัลยกรรม หรือสูติกรรมที่เป็นอันตรายต่อมารดาหรือทารกในครรภ์ ทำให้ต้องสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนครบกำหนด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารก ได้แก่ ภาวะครรภ์เป็นพิษระยะชักชนิดรุนแรง ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เบาหวาน ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด และภาวะทารกโตช้าในครรภ์

2. ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอดที่การตั้งครรภ์ยังไม่ครบกำหนด

3. ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ภาวะในข้อ 2 และ 3 พบ ร้อยละ 70-80 ของการคลอดก่อนกำหนด ทั้งสองภาวะมีความเกี่ยวข้องกัน ไม่สามารถแยกออกจากกันได้เด็ดขาด

ตารางที่ 1  ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การวินิจฉัย

     การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ขึ้นกับการตรวจพบการหดรัดตัวของมดลูกและการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยมีการหดรัดตัวอย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 6 ครั้งใน 60 นาที และปากมดลูกบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 และ/หรือปากมดลูกเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตรการวินิจฉัย เป็นสิ่งหนึ่งที่ท้าทายแพทย์ผู้ดูแล เนื่องจากหากวินิจฉัยว่าเป็นภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยที่ไม่ได้เป็นจริง ทำให้ต้องใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกโดยไม่จำเป็น ซึ่งนอกจากจะสูญเสียค่าใช้จ่ายแล้ว ยังทำให้เกิดความเสี่ยงต่อมารดาและทารกในครรภ์ หากวินิจฉัยได้ช้าจะทำให้เกิดความล้มเหลวในการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

การดูแลรักษา

     การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดนั้น  มีวัตถุประสงค์เพื่อยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อเลื่อนระยะเวลาการคลอดออกไป และให้ทารกมีภาวะที่เหมาะสมก่อนการคลอดก่อนกำหนดยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเป็นยาที่ใช้บ่อยในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด มีดังนี้

1. ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

     เป็นที่สรุปกันแล้วว่ายายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกมีประสิทธิภาพในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยยืดระยะเวลาการคลอดออกไป การเลือกใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกกลุ่มใดนั้น แพทย์ผู้ดูแลควรพิจารณาให้เหมาะสมกับสตรีตั้งครรภ์แต่ละราย โดยพิจารณาจากข้อบ่งชี้และข้อห้ามของยาชนิดต่างๆ ควรยืดระยะเวลาการคลอดออกไปอย่างน้อย 48 ชั่วโมง เพื่อให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ให้ร่วมด้วยออกฤทธิ์กระตุ้นการเจริญเติบโตของปอดของทารกในครรภ์ นอกจากนี้ ยังมีเวลาพอที่จะนำสตรีตั้งครรภ์ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีความสามารถด้านการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนด

ข้อบ่งชี้  ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ข้อห้าม

  1. ด้านมารดา
    1. การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
    2. การตกเลือดรุนแรงระหว่างตั้งครรภ์
    3. ความดันโลหิตสูง (pregnancy-induced hypertension)
    4. โรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่มีข้อบ่งห้ามต่อการใช้ยา
    5. โรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่ไม่ควรดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไป
  2.  ด้านทารก
    1. ทารกเสียชีวิตในครรภ์
    2. ทารกพิการที่ไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ (fetal anomaly incompatible with life)
    3. สภาวะของทารกที่มีอันตราย หากปล่อยให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไป
    4. ทารกที่ปอดเจริญสมบูรณ์ (documented fetal maturity)

ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกสามารถแบ่งเป็นกลุ่ม ดังนี้

  1. ยากลุ่ม betamimetic
  2. ยา magnesium sulfate
  3. ยากลุ่ม calcium channel blockers
  4. ยากลุ่ม prostaglandin synthetase inhibitors
  5. ยา nitric oxide
  6. ยา oxytocin antagonists

ยาแต่ละชนิดออกฤทธิ์ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกที่ตำแหน่งต่างกัน ดังแสดงแผนภูมิที่ 1

แผนภูมิที่ 1 ตำแหน่งการออกฤทธิ์ของยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

 

ยากลุ่ม betaminetic

กลไกการออกฤทธิ์ ยากลุ่ม b2 agonists ออกฤทธิ์ที่ตัวรับ (receptors) ในมดลูก โดยเพิ่ม cyclic adenosine monophosphate ในเซลล์กล้ามเนื้อ ทำให้แคลเซียมอิสระลดลง จึงไปยับยั้งการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ritodrine, terbutaline, albuterol, fenoterol, hexoprenaline, isoxsuprine, metaproterenol, nylidrine, orciprenaline และ salbutamol โดยที่ยา ritodrine เป็นยาที่ FDA ยอมรับ

ขนาดและวิธีการใช้

Ritodrine เริ่มให้ยาหยดทางหลอดเลือดดำ ขนาด 50-100 ไมโครกรัมต่อนาที เพิ่มได้ 50 ไมโครกรัมต่อนาที ทุกๆ 10 นาที จนมดลูกหยุดหดรัดตัวหรือมีผลข้างเคียง (สูงสุด 350 ไมโครกรัมต่อนาที)

Terbutaline เริ่มให้ยาหยดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาด 5-10 ไมโครกรัมต่อนาที (สูงสุด  80 ไมโครกรัมต่อนาที) หรือ ขนาด 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังทุก 20 นาที

Salbutamol เริ่มให้ยาหยดทางหลอดเลือดดำ ขนาด 10 ไมโครกรัมต่อนาที เพิ่มได้  5 ไมโครกรัมต่อนาที ทุกๆ 10 นาที จนกระทั่งมดลูกหยุดหดรัดตัว (สูงสุด 50 ไมโครกรัมต่อนาที)  มีการศึกษาในประเทศไทยเรื่องการใช้ยา salbutamol ขนาดสูงในรูปแบบการรับประทาน ขนาด 8 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง เพื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด พบว่าได้ผล 60% อาจเป็นทางเลือกหนึ่ง ในโรงพยาบาลที่ไม่สามารถให้ยาในรูปแบบอื่น

ข้อห้าม ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีการเต้นของหัวใจผิดปกติ ภาวะธัยรอยด์เป็นพิษที่ยังควบคุมได้ไม่ดี ภาวะเบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี

ผลข้างเคียงต่อมารดา ได้แก่ ระบบหัวใจและระบบหายใจ (หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดปกติ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะน้ำคั่งในปอด) ระบบเมตาบอลิสม์ (น้ำตาลในเลือดสูง  โปเเตสเซียมในเลือดต่ำ)  มือสั่น ใจสั่น ตื่นเต้น กระวนกระวาย คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก และหายใจไม่สุด

ผลข้างเคียงต่อทารก ได้แก่ หัวใจเต้นเร็ว ภาวะน้ำตาลต่ำ ภาวะตัวเหลือง แคลเซียมต่ำ

 

Magnesium sulfate

กลไกการออกฤทธิ์  Magnesium ion แย่งแคลเซียมเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ทำให้ระดับแคลเซียมอิสระลดลง จึงลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก

ขนาดและวิธีใช้  ให้ทางหลอดเลือดดำ เริ่มด้วยขนาด 4-6 กรัม ทางหลอดเลือดดำช้าๆ ในเวลา 20 นาที ตามด้วยการหยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 2-4 กรัมต่อชั่วโมง การปรับขนาดของยาให้พิจารณาตามการหดรัดตัวของมดลูก ผลข้างเคียงต่อมารดา และการทำงานของไต

ข้อห้าม  โรค Myasthenia gravis หรือความผิดปกติของหัวใจ (marginal cardiac compensation) ควรระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคไต

ผลข้างเคียงต่อมารดา ได้แก่ ร้อนวูบวาบ  ซึม ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง มองเห็นภาพซ้อน ปากแห้ง คลื่นไส้อาเจียน หายใจไม่สุด และภาวะน้ำคั่งในปอด เพื่อลดอาการข้างเคียงบางอย่าง ควรติดตามปริมาณปัสสาวะ deep tendon reflexes ชีพจร อัตราหายใจ และฟังเสียงการหายใจระหว่างที่ให้ยา และจัดเตรียม calcium gluconate 1 กรัม ไว้แก้ไข หากเกิดภาวะพิษจากยา

ผลข้างเคียงต่อทารก  ได้แก่ ซึมและอ่อนแรง อาจพบการหายใจของทารกถูกกด ถ้าให้เกิน 7 วัน อาจพบภาวะกระดูกบาง (demineralization) มีการรวบรวมรายงานถึงการใช้ยา magnesium sulfate พบว่ายืดระยะเวลาการคลอดหรือป้องกันการคลอดก่อนกำหนด แต่เพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารก  ดังนั้นจึงควรระมัดระวังในการนำมาใช้

 

ยากลุ่ม calcium channel blockers

กลไกการออกฤทธิ์  ยับยั้งแคลเซียมเข้าสู่เซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ทำให้ระดับแคลเซียมในเซลล์ลดลง จึงทำให้การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกลดลง

ขนาดและวิธีใช้ การให้ยาเริ่มแรกมีหลายวิธี ดังนี้

1. Nifedipine  10 มิลลิกรัม ใต้ลิ้น ทุก 20 นาที เป็นจำนวน 3 ครั้ง

2. Nifedipine  10 มิลลิกรัม ใต้ลิ้น ร่วมกับรับประทาน 20 มิลลิกรัม

3. Nifedipine  20 มิลลิกรัม รับประทาน

แล้วตามด้วย Nifedipine 10-20 มิลลิกรัม รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมง

ข้อห้าม ภาวะความดันโลหิตต่ำ (ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/50 มม.ปรอท) หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ magnesium sulfate

ผลข้างเคียงต่อมารดา   ได้แก่ ร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ ความดันโลหิตต่ำชั่วขณะ

ผลข้างเคียงต่อทารก     ขณะนี้ยังไม่มีรายงานชัดเจน

 

ยากลุ่ม prostaglandin synthetase inhibitors

กลไกการออกฤทธิ์  ยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase ลดเอนไซม์ prostaglandin synthetase และขัดขวางการเปลี่ยน arachidonic acid เป็น prostaglandin ทำให้การหดรัดตัวของมดลูกลดลง ที่ใช้บ่อย คือ indomethacin  ยาตัวอื่นๆ ได้แก่ sulindac และ ketorolac  นอกจากนี้ มีการศึกษายาในกลุ่ม COX-2 inhibitors เช่น celecoxib และ rofecoxib  เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกน้อย

ขนาดและวิธีใช้

Indomethacin   เริ่มด้วยการรับประทาน ขนาด 50 มิลลิกรัม หรือ เหน็บทวารหนัก  50-100 มิลลิกรัม แล้วตามด้วยรับประทาน ขนาด 25 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

Ketorolac  เริ่มด้วย การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 60 มิลลิกรัม ตามด้วย 30 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

Sulindac รับประทาน 200 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

     ยาทุกตัวดังกล่าว ควรใช้ไม่เกิน 48-72 ชั่วโมง ในการตั้งครรภ์ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 32 สัปดาห์ เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงต่อทารกเนื่องจาก ductus arteriosus ปิด และภาวะน้ำคร่ำน้อย

ข้อห้าม  โรคตับวายหรือไตวาย หอบหืด แผลในกระเพาะอาหารจากการใช้ยา non steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ภาวะเกร็ดเลือดต่ำ หรือแพ้ยา NSAIDs

ผลข้างเคียงต่อมารดา ที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ และแสบร้อนบริเวณหน้าอก

ผลข้างเคียงต่อทารก  หากได้รับยานานเกินไป หรือใช้ยาเมื่ออายุครรภ์ใกล้ครบกำหนดอาจทำให้เกิดผลเสียต่อทารก เช่น  indomethacin ทำให้เกิดการปิดของ ductus arteriosus  เกิดภาวะความดันเลือดในปอดสูง การทำงานของไตเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง ภาวะลำไส้เน่าเปื่อย และภาวะตัวเหลือง ผลข้างเคียงดังกล่าว มักเกิดในทารกที่มารดา ได้รับยาเป็นระยะเวลานาน ปริมาณยาที่ได้รับมาก หรืออายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ ส่วนยา sulindac มีผลข้างเคียงต่อทารกน้อยกว่า การปิดของ ductus arteriosus หายได้เองภายใน 24 ชั่วโมงหลังหยุดยา ส่วนภาวะน้ำคร่ำน้อย หายได้ภายใน 96 ชั่วโมง หลังหยุดยา

 

Nitroglycerin

กลไกการออกฤทธิ์  เป็นยาที่ลดการหดรัดตัวของมดลูกที่มีฤทธิ์แรง

ขนาดและวิธีใช้  ใช้ปิดผิวหนังขนาด 10-50 มิลลิกรัมต่อวัน

ผลข้างเคียงต่อมารดา ภาวะความดันโลหิตต่ำ ปวดศีรษะ

ผลข้างเคียงต่อทารก อัตราหัวใจเร็ว

 

Oxytocin antagonists

กลไกการออกฤทธิ์  ไปแย่งจับกับ oxytocin receptors ทั้งที่เซลล์กล้ามเนื้อมดลูก และ decidua

ขนาดและวิธีใช้  เริ่มหยดเข้าหลอดเลือดดำขนาด 6.75 มิลลิกรัม ตามด้วย 300 ไมโครกรัมต่อนาทีเป็นเวลา 3 ชั่วโมง และตามด้วยขนาด 100 ไมโครกรัมต่อนาที เป็นเวลา 45 ชั่วโมง

ผลข้างเคียงต่อมารดา   พบว่าไม่มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบหายใจหรือระบบประสาทส่วนกลาง ผลข้างเคียงที่พบมีเล็กน้อย ได้แก่ อาเจียน ปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก และปวดข้อ (dysgeusia)

ผลข้างเคียงต่อทารก  ปัจจุบันยังไม่พบผลข้างเคียง

จะเห็นว่ามียายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกมีหลายชนิด การเลือกว่าจะใช้ยาตัวใดให้พิจารณาเป็นรายๆ โดยดูจากอายุครรภ์ ปัจจัยด้านมารดาและทารก รวมทั้งผลข้างเคียง13 โดยก่อนที่จะใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ควรปฏิบัติ ดังนี้

  1. ตรวจยืนยันว่ามีภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด โดยพบการหดรัดตัวของมดลูกที่สม่ำเสมอ และการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก (มีการเปิดหรือมีการบางตัว) โดยที่ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 3 เซนติเมตร
  2. ตรวจยืนยันอายุครรภ์ให้แน่นอน
  3. ควรบันทึกข้อมูลก่อนให้การรักษา ดังนี้
    1. ภาวะของปากมดลูก
    2. สภาวะการตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์
    3. ตรวจปัสสาวะ เพื่อดูว่าไม่มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
    4. ค้นหาภาวะการติดเชื้อ GBS
  4. ระหว่างให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ควรบันทึกข้อมูล ดังนี้
  5. การหดรัดตัวของมดลูก และอัตราหัวใจของทารกในครรภ์
  6. ปริมาณสารน้ำ และปัสสาวะ
  7. เฝ้าสังเกตอาการ และอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน

ยาที่นำมาใช้ในภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

1. Terbutaline  โดยการผสมยา 5 มิลลิกรัมใน 5% dextrose water 500 มิลลิลิตร  เริ่มให้ยาหยดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาด 10 ไมโครกรัมต่อนาที เพิ่มขนาดยาครั้งละ 5 ไมโครกรัมต่อนาที ทุกๆ 10 นาที จนมดลูกหยุดหดรัดตัว หลังจากที่การหดรัดตัวของมดลูกหายไป ให้คงขนาดต่ำที่สุดเป็นเวลา 12 ชั่วโมง จึงเปลี่ยนเป็น ขนาด 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุก 4 ชั่วโมง

2. Nifedipine  รับประทาน ขนาด 5-10 มิลลิกรัม แล้วตามด้วยขนาด 5-10 มิลลิกรัม  ทุก 6-8 ชั่วโมง จากประสบการณ์ของผู้นิพนธ์ การใช้ยา Nifedipine ขนาด 5 มิลลิกรัม รับประทานทุก  6  ชั่วโมง ได้ผลดี สามารถยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกได้ 100% ถ้าดูผลการรักษาที่ 48 ชั่วโมง และพบผลข้างเคียง เช่น มึนงง (33%) เล็กน้อย

3. Indomethacin เริ่มด้วยการรับประทาน ขนาด 50 มิลลิกรัม แล้วตามด้วยขนาด 25 มิลลิกรัม   ทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

4. Atosiban เริ่มหยดเข้าหลอดเลือดดำ ขนาด 6.75 มิลลิกรัม ตามด้วยขนาด 300 ไมโครกรัมต่อนาทีเป็นเวลา 3 ชั่วโมง และตามด้วยขนาด 100 ไมโครกรัมต่อนาทีเป็นเวลา 45 ชั่วโมง

5. Salbutamol  การใช้ยาขนาดสูงในรูปแบบรับประทาน ขนาด 8 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง เพื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ผล 60%  อาจเป็นทางเลือกหนึ่งในโรงพยาบาลที่ไม่สามารถบริหารยาในรูปแบบอื่น

6. Magnesium sulfate  เริ่มให้ยาทางหลอดเลือดดำขนาด 5 กรัม ช้าๆ ในเวลา 20 นาที ตามด้วยการหยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 1-4 กรัมต่อชั่วโมง การปรับขนาดของยาให้พิจารณาตามการหยุดหดรัดตัวของมดลูก และผลข้างเคียงต่อมารดา และการทำงานของไต

การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกต่อเนื่องหลังให้การรักษาช่วงแรก (maintenance therapy after acute tocolysis)

     จากการศึกษาพบว่า การให้ยาต่อเนื่อง ไม่ช่วยลดอัตราการเกิดการกลับเป็นซ้ำของภาวะเจ็บครรภ์คลอด และการคลอดก่อนกำหนดอย่างมีนัยสำคัญ ไม่เพิ่มค่าเฉลี่ยของอายุครรภ์เมื่อคลอดหรือยืดเวลาการคลอดออกไป

การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกซ้ำเมื่อมีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดกลับเป็นซ้ำ

     บทบาทของการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกซ้ำ เมื่อมีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หลังให้ยายับยั้งครั้งแรกยังไม่ทราบ เนื่องจากการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับยายับยั้ง  การหดรัดตัวของมดลูกแนะนำให้แบบครั้งเดียว ดังนั้นประโยชน์ของการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกซ้ำจึงไม่แน่ชัด ถ้าจะให้ก็เพียงวัตถุประสงค์ที่ต้องการนำส่งสตรีตั้งครรภ์ไปรักษาในโรงพยาบาลที่มีความสามารถด้านการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนด

โดยสรุปแนวทางการดูแลรักษาภาวการณ์เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด มีดังนี้

  1. ตรวจพิสูจน์ว่ามีภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจริง (มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก)
  2. ยืนยันอายุครรภ์จากประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
  3. ตรวจดูภาวะของมารดาและทารกในครรภ์ และหาสาเหตุของภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
  4. พิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก หากอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์  (ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 3 เซนติเมตร และบางตัวน้อยกว่าร้อยละ 80) การเลือกชนิดของยา ให้พิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วย ข้อบ่งชี้และข้อห้าม หากอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์ การพิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ ขึ้นอยู่กับความสามารถในการดูแลทารกน้ำหนักน้อยในสถาบันนั้น รวมทั้งประโยชน์และความเสี่ยง
  5. ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ในทารกอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์
  6. ให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้
  7. ควรทำการตรวจบันทึกสัญญาณชีพ  การหดรัดตัวของมดลูก อัตราหัวใจของทารก และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน

บทสรุป

     ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เป็นยาชนิดหนึ่งที่ใช้ในการดูแลรักษาภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด วัตถุประสงค์ คือ ยืดระยะเวลาการคลอดออกไปอย่างน้อย 48 ชั่วโมง เพื่อมุ่งหวังให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ออกฤทธิ์กระตุ้นการเจริญของปอดทารก ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกมี 6 กลุ่ม  ซึ่งได้ผลดีไม่แตกต่างกัน แต่แตกต่างกันในด้านผลข้างเคียง ดังนั้นการเลือกใช้ยากลุ่มใด ให้พิจารณาตามความเหมาะสมของสตรีตั้งครรภ์แต่ละราย อายุครรภ์ ข้อห้ามและผลข้างเคียงของยา และควรเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก