การดูแลสตรีตั้งครรภ์ตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกเพื่อลดการคลอดก่อนกำหนด

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกเพื่อลดการคลอดก่อนกำหนด


ภิเศก ลุมพิกานนท์  โฉมพิลาศ จงสมชัย  ณรงค์ วินิยกูล

 

บทนำ

     การดูแลการตั้งครรภ์ และการคลอดที่ไม่เหมาะสมในประเทศกำลังพัฒนา เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตหรือทุพพลภาพในมารดาและทารก การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่แนะนำให้ปฏิบัติในประเทศกำลังพัฒนามักใช้แนวทางเดียวกับประเทศที่พัฒนาแล้ว หรือมีการปรับเปลี่ยนเพียงเล็กน้อยตามสถานที่ ซึ่งการดูแลดังกล่าวยังขาดการประเมินอย่างจริงจังว่ามีประสิทธิผลดีหรือไม่ ไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าหัตถการใดมีประสิทธิผลดีต่อสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งส่งผลต่อการตัดสินใจให้การสนับสนุน ในประเทศที่กำลังพัฒนา การดูแลสตรีตั้งครรภ์ยังปฏิบัติได้ไม่ทั่วถึง ไม่สม่ำเสมอ สตรีตั้งครรภ์ยังเสียเวลารอคอยนาน และได้รับการดูแลไม่ดีพอ

     เพื่อหาคำตอบในเรื่องดังกล่าวโครงการอนามัยเจริญพันธุ์ของ UNDP/UNFPA/WHO/ World Bank จึงได้ร่วมมือทำการวิจัยชนิดทดลองแบบสหสถาบัน (multicentre randomized controlled trial) เพื่อเปรียบเทียบระหว่างรูปแบบการดูแลสตรีตั้งครรภ์มาตรฐานตะวันตก และรูปแบบการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลก โดยใช้การทดสอบและหัตถการเฉพาะที่มีหลักฐานพิสูจน์แน่ชัดโดยการวิจัยว่ามีประโยชน์ต่อผลการตั้งครรภ์ทั้งมารดาและทารก รวมทั้งเน้นเรื่องการให้สุขศึกษา และลดจำนวนครั้งของการฝากครรภ์ที่ไม่จำเป็น  ผลงานวิจัยพบว่าการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ และการดูแลสตรีตั้งครรภ์มาตรฐานเดิมไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในเรื่องภาวะโลหิตจางรุนแรงระยะหลังคลอด ความดันโลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์ ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ หรือทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย (LBW) ขณะเดียวกันไม่พบความแตกต่างในเรื่องการชักจากภาวะพิษแห่งครรภ์ การเสียชีวิตของมารดาและทารก รวมทั้งผลการตั้งครรภ์อื่นๆ ต่อทั้งมารดาและทารก นอกจากนั้นสตรีตั้งครรภ์และบุคลากรซึ่งทำหน้าที่ดูแลสตรีตั้งครรภ์ต่างก็มีความพึงพอใจต่อวิธีดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่

     เอกสารฉบับนี้เป็นส่วนหนึ่งของความพยายามโดยองค์การอนามัยโลกที่ต้องการปรับปรุงสุขภาพของมารดาให้ดีขึ้น ควรใช้ควบคู่กับเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสตรีตั้งครรภ์ขององค์การอนามัยโลก เอกสารฉบับนี้ได้อธิบายส่วนประกอบพื้นฐานของการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ ซึ่งประกอบด้วยการรักษาพยาบาล เฉพาะที่พิสูจน์โดย randomized controlled trials แล้วว่ามีประสิทธิผล รายละเอียดของวิธีดูแลสตรีขณะมาฝากครรภ์ทั้ง 4 ครั้ง ในขณะที่การดูแลบางอย่างอาจทำโดยผดุงครรภ์ที่ผ่านการฝึกอบรม พยาบาลหรือผู้ช่วยแพทย์ แต่การดูแลบางอย่างต้องอาศัยความชำนาญของแพทย์ในการปฏิบัติและแปลผล1 ดังนั้น การนำวิธีดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวทางใหม่มาปฏิบัติจึงต้องอาศัยความร่วมมือเป็นอย่างดีจากแพทย์ (สูตินรีแพทย์)

ประเด็นสำคัญ

     สิ่งสำคัญที่ต้องเน้นคือ การดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลกจัดทำขึ้นเพื่อใช้เฉพาะกับสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน (low risk pregnancy) เท่านั้น ในกรณีมีภาวะผิดปกติ (ตาม classifying form) ให้ดูแลตามมาตรฐานของโรงพยาบาลนั้นๆ ซึ่งไม่ได้จัดพิมพ์รายละเอียดในคู่มือฉบับนี้ และหากยังไม่ได้มีการจัดทำ องค์การอนามัยโลกแนะนำให้โรงพยาบาลแต่ละแห่งทำการพัฒนามาตรฐานการดูแลขึ้นมาเอง (แนะนำให้ดูเอกสารอ้างอิงที่ 2, 3, 4, 5, 6 ประกอบ)

     ความสำเร็จของการนำการดูแลแนวใหม่มาปฏิบัติ ต้องอาศัยระบบบริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งดำเนินการโดยสถานพยาบาลในด้านระบบ และอุปกรณ์สนับสนุน

ข้อมูลหลักฐาน

     ในส่วนนี้จะกล่าวถึงงานวิจัยเรื่องการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลกและผลการวิจัยสำคัญๆ รวมทั้งทบทวนงานวิจัยซึ่งเกี่ยวข้องกับรูปแบบต่างๆ ของการดูแลสตรีตั้งครรภ์ อย่างเป็นระบบ (systematic review)

1. การวิจัยแบบสหสถาบันขององค์การอนามัยโลก

     สมมติฐานของการวิจัย คือ การดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลก (ประกอบด้วยการรักษาที่พิสูจน์โดยการวิจัยที่เชื่อถือได้ว่าทำให้เกิดผลดีต่อมารดาและทารก) มีประสิทธิผลเทียบเท่าการดูแลสตรีตั้งครรภ์ตามมาตรฐานที่ใช้อยู่ โดยมีตัวชี้วัดคือ ผลลัพธ์ต่อมารดาและทารกในครรภ์เดี่ยว ค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการบริการ การยอมรับของสตรีตั้งครรภ์ และผู้ให้บริการ

     ได้ทำการจัดสุ่มแบ่งคลินิกดูแลสตรีตั้งครรภ์ 53 แห่ง ออกเป็น 2 กลุ่ม ใน 4 ประเทศ (เมือง Rosario ประเทศ Argentina เมือง Havana ประเทศ Cuba เมือง Jeddah ประเทศ Saudi Arabia  และจังหวัดขอนแก่น ประเทศไทย) โดยให้คลินิก 27 แห่ง ใช้การดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลก (intervention group) และให้คลินิกอีก 26 แห่ง ใช้การดูแลสตรีตั้งครรภ์ตามมาตรฐานเดิม (control group)  โดยมีสตรีตั้งครรภ์เข้าร่วมทั้งหมด 24,678 คน ได้เริ่มทำการวิจัยตั้งแต่ ค.ศ.1996 ถึง ค.ศ.1998 เป็นระยะเวลา 18 เดือน กลุ่มที่ได้รับการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่จะถูกจัดกลุ่มโดยใช้ประวัติทางสูติศาสตร์ และทางคลินิกที่สำคัญเป็นเกณฑ์ ถ้าไม่มีภาวะเสี่ยงจะถูกจัดเข้ากลุ่มการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ หากตรวจพบว่ามีภาวะเสี่ยงจะได้รับการดูแลตามแนวทางที่คลินิกนั้นปฏิบัติอยู่  ตลอดทำการวิจัยจะมีคณะกรรมการ (Data Safety Monitoring Committee) ทำหน้าที่ดูแลข้อมูล และเฝ้าระวังการเกิด maternal หรือ fetal death หรือโรคพิษแห่งครรภ์ระยะชัก (eclampsia) อย่างใกล้ชิดทุกเดือน นอกจากนี้ ยังได้ทบทวนข้อมูลในเรื่อง primary outcomes ภาวะเลือดจางรุนแรงระยะหลังคลอด โรคพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชัก (pre-eclampsia) การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย และเฝ้าระวัง outcomes ที่พบในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการดูแลแนวใหม่ว่าแตกต่างจากกลุ่มที่ได้รับการดูแลตามมาตรฐานเดิมเกินร้อยละ 20 หรือไม่ นอกจากนี้ยังได้กำหนดเกณฑ์ไว้ว่าหากคลินิกใดไม่สามารถรวบรวมสตรีตั้งครรภ์ได้มากพอหรือไม่สามารถปฏิบัติตามข้อกำหนด ให้ถอนตัวจากการวิจัย แต่สุดท้ายไม่พบว่ามีคลินิกใดต้องถอนตัวออกจากงานวิจัยครั้งนี้

     ในการดูแลสตรีตั้งครรภ์มาตรฐานที่ใช้อยู่ปัจจุบัน สตรีตั้งครรภ์ต้องมาฝากครรภ์เดือนละ  ครั้ง ในช่วง 6 เดือนแรก ทุก 2-3 สัปดาห์ ในช่วง 2 เดือนต่อมา และหลังจากนั้นทุกสัปดาห์จนคลอด ในรูปแบบนี้สตรีตั้งครรภ์อาจต้องมาฝากครรภ์ 12 ครั้ง กว่าจะถึงการคลอด ซึ่งในระหว่างฝากครรภ์จะได้รับการตรวจปัสสาวะเป็นกิจวัตร (routine) เพื่อหาภาวะ proteinuria การติดเชื้อ รวมทั้งตรวจวิเคราะห์เลือดเพื่อหาโรคซิฟิลิส ระดับฮีโมโกลบิน และหมู่เลือด

     ในการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลก สตรีตั้งครรภ์จะได้รับการประเมิน  ครั้งแรกว่าเป็นกลุ่ม high risk ที่ต้องการดูแลเป็นพิเศษหรือไม่ (โดยใช้ classifying form) ถ้าพบว่าเป็นกลุ่ม high risk จะส่งสตรีตั้งครรภ์ไปรับการดูแลแบบ high risk pregnancy (ในการวิเคราะห์ข้อมูลยังอยู่ใน intervention group) ถ้าไม่ใช่กลุ่ม high risk จะถูกรวบรวมเข้าในกลุ่มที่ได้รับการดูแลแนวใหม่ดังนี้ คัดกรองหาปัญหาสุขภาพที่ส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์ ให้การรักษา ให้คำแนะนำ สร้างความตระหนัก เฝ้าระวังปัญหาฉุกเฉินระหว่างตั้งครรภ์ และให้การแก้ไข คลินิกที่ให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่จะได้รับอุปกรณ์ต่างๆ ที่จำเป็นสำหรับการดูแลสตรีตั้งครรภ์

     Primary maternal outcomes คือ maternal morbidity index ได้แก่ ภาวะพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชักหรือภาวะพิษแห่งครรภ์ระยะชัก (ก่อนคลอดถึง 24 ชม. หลังคลอด) ภาวะเลือดจางรุนแรง ระยะหลังคลอด (Hb < 90 g/l หรือ < 9 g / dL) และการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะที่ต้องให้การรักษา Outcomes ของทารกคือทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย นอกจากนี้ยังได้ทำการประเมิน cost - effectiveness และการยอมรับ (ความพึงพอใจ) ของสตรีตั้งครรภ์ แพทย์รวมทั้งพยาบาลผู้ดูแล เรื่องค่าใช้จ่ายต่อสตรีตั้งครรภ์หนึ่งราย ได้ทำการรวบรวมค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการฝากครรภ์ทั้งหมดในประเทศคิวบา และประเทศไทยมาทำการวิเคราะห์ ส่วนความเห็นของสตรีตั้งครรภ์ และผู้ดูแลจะถูกประเมินด้วยแบบสอบถามปลายปิดในสตรีตั้งครรภ์ 790 คน ที่ได้รับการดูแลแนวใหม่ และ 748 คน ที่ได้รับการดูแลตามมาตรฐานเดิม

     ในกลุ่มที่ได้รับการดูแลด้วยแนวใหม่  พบค่ามัธยฐาน (median) จำนวนครั้งของการฝากครรภ์เท่ากับ 5 ครั้ง ในขณะที่การดูแลด้วยมาตรฐานเดิมเท่ากับ 8 ครั้ง สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการดูแลแนวใหม่ได้รับส่งต่อมากกว่ากลุ่มที่ได้รับการดูแลมาตรฐาน (13.4% เทียบกับ 7.3%) แต่อัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การวินิจฉัย ระยะเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน อุบัติการณ์ ทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย ภาวะเลือดจางรุนแรงระยะหลังคลอด และการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะใกล้เคียงกัน พบภาวะพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชักในกลุ่มที่ได้รับการดูแลแนวใหม่มากกว่าการดูแลด้วยมาตรฐานเดิมเล็กน้อย (1.7% เทียบกับ 1.4%) แต่พบ pregnancy induced hypertension (PIH) น้อยกว่า (3.4% เทียบกับ 5.0%) พบภาวะความดันโลหิตสูงที่ต้องส่งต่อ และให้การรักษาน้อยกว่า (2.3% เทียบกับ 3.9%) อัตราการเกิดภาวะพิษแห่งครรภ์ และการเข้ารับรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชักไม่แตกต่างกัน ค่าสูงสุดของ 95% confidence interval สำหรับ adjusted odds ratio (ความเสี่ยง) ของการเกิดทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อยเท่ากับ 1.15 หมายความว่า ด้วยความเชื่อมั่น 95% ความเสี่ยงของการพบทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อยไม่เกิน 15% ส่วนในเรื่องของ secondary outcomes ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องอัตราการเสียชีวิต รวมทั้งความพิการในมารดาและทารก การวิเคราะห์กลุ่มย่อยในเรื่องประสิทธิผลของรูปแบบการดูแลสตรีตั้งครรภ์ทั้งสองวิธีไม่แตกต่างกัน

     สตรีตั้งครรภ์ทั้งสองกลุ่ม มีความพึงพอใจในการดูแลที่ได้รับใกล้เคียงกัน แม้ว่ากลุ่มการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่อาจมีความกังวลเรื่องระยะห่างของการนัดตรวจบ้าง ส่วนแพทย์และพยาบาลผู้ดูแลการฝากครรภ์ก็ไม่ได้มีการต่อต้านการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ ในเรื่องค่าใช้จ่ายพบว่าการฝากครรภ์แนวใหม่ไม่ได้เพิ่มค่าใช้จ่าย บางคลินิกค่าใช้จ่ายกลับลดลง โดยสรุปการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ให้ผลต่อมารดาและทารกไม่แตกต่างจากการดูแลสตรีตั้งครรภ์ตามแบบมาตรฐานที่ใช้อยู่ปัจจุบัน การดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลก อาจนำไปใช้ได้โดยไม่มีข้อคัดค้านจากสตรีตั้งครรภ์และผู้ดูแล นอกจากนี้ ยังอาจช่วยลดค่าใช้จ่ายได้อีกด้วย

2.  การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบขององค์การอนามัยโลก

     ในปี ค.ศ.2001 องค์การอนามัยโลกได้ทบทวนการวิจัยแบบ randomized controlled trials ที่ประเมินประสิทธิผลของการดูแลสตรีตั้งครรภ์อย่างเป็นระบบ การทบทวนนี้เพื่อทดสอบสมมติฐานว่า การดูแลสตรีตั้งครรภ์ในรูปแบบที่ลดจำนวนครั้งของการดูแล โดยมีหรือไม่มีการตรวจและหัตถการที่มีจุดมุ่งหมายชัดเจน (goal-oriented clinical tests and interventions) มีประสิทธิผลเทียบเท่ากับการดูแลสตรีตั้งครรภ์รูปแบบมาตรฐานที่ใช้อยู่ ในแง่ของผลทางคลินิก ความพึงพอใจ และค่าใช้จ่ายสำหรับสตรีตั้งครรภ์  ตัวชี้วัดที่เลือกมาเปรียบเทียบ คือ ภาวะพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชัก การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ภาวะโลหิตจางรุนแรงระยะหลังคลอดและอัตราการเสียชีวิตของมารดา สำหรับทารกใช้ตัวชี้วัด คือ ทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย และ perinatal mortality นอกจากนี้ยังวัดความพึงพอใจของสตรีตั้งครรภ์ และ cost-effectiveness ด้วย

     จากการทบทวนครั้งนี้ พบว่ามีงานวิจัย 7 ฉบับที่ใช้รูปแบบลดจำนวนครั้งของการดูแลสตรีตั้งครรภ์เปรียบเทียบกับการดูแลสตรีตั้งครรภ์มาตรฐานแบบตะวันตก โดยมีสตรีตั้งครรภ์ 57,418 คน แบ่งเป็น 30,799 คน ในกลุ่มที่ได้รับการดูแลแนวใหม่ (intervention group) (ได้รับการติดตามตลอดการตั้งครรภ์ 26,619 คน) และ 26,620 คน ในกลุ่มที่ได้รับการดูแลมาตรฐาน (control group) (มีข้อมูลสมบูรณ์เพื่อการวิเคราะห์ 25,821 คน) จากผลการศึกษาพบว่า ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่อง ภาวะพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชัก การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ภาวะโลหิตจางรุนแรงระยะหลังคลอด การเสียชีวิตของมารดา รวมทั้งทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อย และ perinatal mortality ในงานวิจัยครั้งนี้สตรีตั้งครรภ์บางราย โดยเฉพาะในประเทศที่พัฒนาแล้ว แสดงความไม่มั่นใจเรื่องการลดจำนวนครั้งของการฝากครรภ์ สำหรับค่าใช้จ่ายการฝากครรภ์ที่ลดจำนวนครั้งมีจำนวนเท่ากับหรือน้อยกว่าการฝากครรภ์แบบมาตรฐาน จากข้อมูลดังกล่าว และผลการวิจัยของ The WHO antenatal care randomized controlled trial จึงสรุปได้ว่า รูปแบบการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ลดจำนวนครั้งของการฝากครรภ์ สามารถนำไปปฏิบัติได้ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และประเทศที่กำลังพัฒนา โดยไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดผลเสียในมารดาและทารก

หลักการสำคัญของการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลก

รูปแบบการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ขององค์การอนามัยโลกที่ใช้ในการวิจัย มีหลักสำคัญ ดังนี้

  1. ต้องมีรูปแบบที่ง่าย สามารถคัดเลือกสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัญหาสุขภาพ หรือมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน และต้องส่งไปรับการรักษาต่อเพื่อการดูแลที่เหมาะสม
  2. การคัดเลือกสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัญหาควรทำด้วยความระมัดระวัง และควรส่งสตรีตั้งครรภ์รายนั้นไปรับการดูแลรักษาต่อในสถานบริการซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญที่สามารถดูแลปัญหานั้นได้เป็นอย่างดี
  3. ผู้ดูแลการตั้งครรภ์ (แพทย์ / พยาบาล) ควรทำให้สตรีตั้งครรภ์รู้สึกยินดีที่จะมาฝากครรภ์ที่คลินิกนั้นๆ ควรเป็นเวลาที่สะดวก และมีความเป็นไปได้สูงที่จะเข้ามาฝากครรภ์ ควรจัดเวลานัดให้เหมาะสม ไม่ควรให้เสียเวลารอนาน อย่างไรก็ตาม สตรีตั้งครรภ์ที่มาไม่ตรงตามนัดก็ไม่ควรให้กลับไป แม้ตรวจไม่พบภาวะฉุกเฉิน การส่งตรวจและการดูแลรักษาต่างๆ ควรทำตามความสะดวกของสตรีตั้งครรภ์ เช่น ส่งตรวจให้แล้วเสร็จภายในวันที่มาฝากครรภ์ (ไม่ต้องนัดมาวันหลัง เช่น การตรวจวิเคราะห์ผล VDRL และฟังผลการตรวจในวันที่มาฝากครรภ์ เป็นต้น)
  4. การตรวจวิเคราะห์โรค และการตรวจร่างกาย จะทำก็ต่อเมื่อได้พิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์จริง เช่น การตรวจจำเพาะที่ทำเพียงครั้งเดียวระหว่างการตั้งครรภ์ ควรทำในเวลาที่เหมาะสม  นั่นคือ เวลาที่สามารถให้การดูแลรักษาได้ทันที หากตรวจพบความผิดปกติ
  5. การส่งตรวจวิเคราะห์โรค ควรเป็นการตรวจที่ง่าย รวดเร็ว ทำได้ในคลินิกดูแลสตรีตั้งครรภ์ หรือห้องปฏิบัติการที่ไม่ไกลจากคลินิกฝากครรภ์ เมื่อผลการตรวจเป็นบวก เช่น ซิฟิลิส ก็สามารถให้การรักษาในวันนั้นได้

ข้อเสนอแนะในการนำการดูแลสตรีตั้งครรภ์ตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกเพื่อนำมาใช้ในประเทศไทย

     การฝากครรภ์ในประเทศไทยได้มีการดำเนินการมานาน โดยได้นำรูปแบบการนัดตรวจครรภ์แบบตะวันตก และบันทึกไว้ในแบบ รบ 1 ต 05 ของกระทรวงสาธารณสุข  บ้างก็มีใบบันทึกการตรวจครรภ์ให้สตรีตั้งครรภ์นำกลับบ้าน  ต่อมา กรมอนามัยได้ทำสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็กพร้อมทั้งจัดพิมพ์เป็นรูปเล่มเพื่อให้ผู้ให้บริการบันทึก และให้สตรีตั้งครรภ์เก็บไว้ประจำตัว โดยสตรีตั้งครรภ์และญาติสามารถศึกษาหาความรู้ด้านสุขภาพของมารดาและทารกจากสมุดบันทึก ตลอดจนสามารถบันทึกข้อมูลด้วยตนเอง แพทย์และพยาบาลสามารถบันทึกข้อมูลการฝากครรภ์ ผลการคลอด และออกใบรับรองการเกิดเพื่อแจ้งเกิด  พร้อมทั้งบันทึกข้อมูลของทารกหลังคลอด เช่น การฉีดวัคซีน  การเจริญเติบโต และพัฒนาการ เพื่อส่งมอบประวัติให้ทางโรงเรียนต่อไป

     ในปี พ.ศ. 2546 จังหวัดขอนแก่นได้แต่งตั้งคณะกรรมการเพื่อการนำรูปแบบการฝากครรภ์ตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกนำมาปฏิบัติในจังหวัดขอนแก่น โดยได้รับการสนับสนุนจากกรมอนามัย   สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น และศูนย์อนามัยที่ 6 โดยจัดฝึกอบรมแก่แพทย์และเจ้าหน้าที่พยาบาลที่ปฏิบัติงานด้านการฝากครรภ์ เพื่อนำไปดำเนินการในโรงพยาบาลทุกแห่งของจังหวัดขอนแก่น ในการดำเนินการดังกล่าวได้ทำการปรับแบบฟอร์มคัดกรอง classifying form  แบบฟอร์ม checklist  รูปแบบการนัดหมาย และกิจกรรมการดูแลสตรีตั้งครรภ์

     ในปี พ.ศ. 2549 สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข โดยความเห็นชอบของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดนโยบายนำรูปแบบการฝากครรภ์ตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกมาใช้ในประเทศไทยให้กว้างขวางมากขึ้น โดยในระยะที่ 2  จะนำไปใช้ในพื้นที่ 5 จังหวัด ได้แก่ เชียงราย กาฬสินธ์ มหาสารคาม ลพบุรี และนครศรีธรรมราช ซึ่งขณะนี้กำลังดำเนินการอยู่

     สตรีตั้งครรภ์ทุกรายจะได้รับการคัดกรองด้วยคำถามตาม classifying form สำหรับรายที่มีประวัติความเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง จะให้ส่งพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยภาวะเสี่ยงว่ามีจริงหรือไม่ โดยได้รับการตรวจ และนัดหมายตามรูปแบบของโรคหรือแนวทางการรักษาของสถานบริการนั้นๆ ส่วนรายที่ไม่พบความเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง ให้ตรวจและนัดหมายตามองค์ประกอบพื้นฐานการดูแลสตรีตั้งครรภ์  ซึ่งประกอบด้วย

  1. สอบถามข้อมูลทั่วไป
  2. การตรวจร่างกาย
  3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  4. การประเมินเพื่อการส่งต่อ
  5. การจัดให้มีการดูแลรักษา
  6. การให้คำแนะนำ   ถามและตอบคำถาม  และการนัดตรวจครั้งต่อไป
  7. บันทึกลงในสมุดบันทึกสุขภาพให้ครบถ้วน

1.  การดูแลสตรีตั้งครรภ์ครั้งแรก   

1.1  ข้อมูลทั่วไป

     การฝากครรภ์ครั้งแรกควรทำในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ การสอบถามครั้งนี้เพื่อค้นหาประวัติทางการแพทย์และประวัติทางสูติกรรม เพื่อศึกษาข้อมูลของสตรีตั้งครรภ์ว่าสามารถแนะนำให้เข้ากระบวนการดูแลสตรีตั้งครรภ์ตามองค์ประกอบพื้นฐานได้หรือไม่ โดยใช้แบบฟอร์มคัดกรอง classifying form ที่ได้ดัดแปลงจากองค์การอนามัยโลกเพื่อให้สอดคล้องกับข้อมูลในสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็กของกรมอนามัยที่คุ้นเคยอยู่แล้ว

1.2 กิจกรรมการดูแลสตรีตั้งครรภ์ครั้งแรก

1.2.1 สอบถามข้อมูลเกี่ยวกับ

1.2.1.1   ประวัติส่วนตัว

1.2.1.2   ประวัติการเจ็บป่วย

1.2.1.3   ประวัติทางสูติกรรม

1.2.2 การตรวจร่างกาย

1.2.2.1   ชั่งน้ำหนัก วัดความสูง เพื่อประเมินภาวะโภชนาการ

1.2.2.2   วัดความดันโลหิต

1.2.2.3   ตรวจร่างกายทั่วไป และตรวจอาการแสดงของภาวะโลหิตจางรุนแรง

1.2.2.4   ตรวจครรภ์ ประเมินอายุครรภ์ และวัดระดับยอดมดลูก บันทึกเป็นเซนติเมตร เปรียบเทียบกับค่ามาตรฐาน เพื่อคะเนการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์

1.2.2.5   ส่งพบแพทย์เพื่อฟังเสียงการหายใจ และเสียงหัวใจ

1.2.2.6   พิจารณาทำการตรวจภายใน เพื่อตรวจความผิดปกติ และการติดเชื้อในช่องคลอด (asymptomatic vaginitis) และมะเร็งปากมดลูก (Pap smear) เมื่อมีข้อบ่งชี้

1.2.3 การตรวจทางห้องปฎิบัติการ

1.2.3.1   ตรวจหาแบคทีเรียในระบบทางเดินปัสสาวะ หากพบการติดเชื้อชนิดไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria) ตรวจหาไข่ขาวและน้ำตาล (proteinuria และ glucosuria) ทุกราย

1.2.3.2   ตรวจเลือดหาซิฟิลิส (rapid test) และการติดเชื้อเอดส์ (anti HIV) ให้ทราบผลระหว่างรอตรวจในคลินิก หากได้ผลบวกให้ทำการรักษา

1.2.3.3   ตรวจหาหมู่เลือด (ABO และ Rh typing)

1.2.3.4   ตรวจความเข้มข้นของเลือด (Hct/Hb) และคัดกรองธาลัสซีเมีย (OF หรือ MCV และ DCIP)

1.2.4 การประเมินเพื่อการส่งต่อและจัดให้มีการดูแลรักษา ดังนี้

1.2.4.1   ให้ยาเสริมธาตุเหล็กและโฟเลตแก่สตรีตั้งครรภ์ทุกราย: ยาเสริมธาตุเหล็กที่มี elemental iron 60 มิลลิกรัม และโฟเลต 250 ไมโครกรัม ถ้าระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 70 กรัม/ลิตร ให้ส่งต่อ และให้ยาบำรุงที่มีสารไอโอดีน  วันละ 200 – 250ไมโครกรัมต่อวัน ตลอดการตั้งครรภ์                                                                                

1.2.4.2   ฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก เข็มแรก

1.2.4.3   ส่งต่อเมื่อประเมินพบว่ามีความเสี่ยงสูง

1.2.4.4   ให้คำแนะนำ ซักถาม และตอบคำถาม

1.2.4.5   นัดตรวจครั้งต่อไป และบันทึกข้อมูลให้ครบถ้วน

1.2.5 ให้คำแนะนำ ถามและตอบคำถาม การนัดตรวจครั้งต่อไป

1.2.5.1   ให้คำแนะนำถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในช่วงนี้ เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน เลือดออกทางช่องคลอด ปัสสาวะบ่อยแสบขัด ตลอดจนระยะเวลาที่ควรพบการดิ้นของทารกในครรภ์ และสถานที่ๆ สตรีตั้งครรภ์สามารถมารับการตรวจจากแพทย์หรือพยาบาลทั้งในและนอกเวลาราชการ เมื่อมีอาการผิดปกติ

1.2.5.2   นัดตรวจครั้งต่อไปเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์

1.2.5.3   บันทึกลงในสมุดบันทึกสุขภาพให้ครบถ้วน

2.  การดูแลสตรีตั้งครรภ์ ครั้งที่ 2

2.1  ข้อมูลทั่วไป  

การฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ควรนัดมาตรวจเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์

2.2  กิจกรรมการดูแลสตรีตั้งครรภ์ครั้งที่สอง

2.2.1 สอบถามข้อมูลเกี่ยวกับ

2.2.1.1   ประวัติส่วนตัว

2.2.1.2   ประวัติการเจ็บป่วย

2.2.1.3   ประวัติทางสูติกรรม

2.2.2 การตรวจร่างกาย

2.2.2.1   ชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต

2.2.2.2  ตรวจครรภ์ ประเมินอายุครรภ์ และวัดระดับยอดมดลูก บันทึกเป็นเซนติเมตร เปรียบเทียบกับค่ามาตรฐาน เพื่อคะเนการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ในกรณีที่ไม่สอดคล้อง อาจเกิดจากการตรวจผิด ประจำเดือนคลาดเคลื่อนหรือครรภ์แฝด เป็นต้น

2.2.2.3   ตรวจร่างกายทั่วไป    ตรวจดูการบวมที่ขาหรือทั่วร่างกาย และอาการเตือนของโรคอื่นๆ เช่น หายใจตื้นๆ ไอ อื่นๆ

2.2.2.4   ตรวจภายใน (ถ้าไม่ได้ตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก)

2.2.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

2.2.3.1   ตรวจหาภาวะ proteinuria และ glucosuria

2.2.3.2   ถ้ามี asymptomatic bacteriuria ที่ได้รับการรักษาในการมาฝากครรภ์ครั้งแรก ให้ทำการตรวจ urine dipstick เพื่อตรวจหาแบคทีเรียซ้ำ  ถ้ายังตรวจพบให้ดำเนินการส่งต่อ

2.2.4 การประเมินเพื่อการส่งต่อ และจัดให้มีการดูแลรักษา ดังนี้

2.2.4.1   ให้ยาเสริมธาตุเหล็ก และไอโอดีนทุกราย ถ้าระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 70 กรัม/ลิตร ให้ส่งต่อ

2.2.4.2   ให้แคลเซียมเสริม 500-1000 มิลลิกรัมต่อวัน และให้ตลอดการตั้งครรภ์20

2.2.4.3   สำหรับช่วงไตรมาสที่สอง  หากมีความพร้อมควรส่งตรวจอัลตราซาวด์เพื่อยืนยันอายุครรภ์ ตรวจจำนวนทารกในครรภ์ การมีสัญญาณชีพทารก และคัดกรองความพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรง

2.2.4.4   ฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก เข็มที่ 2 (ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อยหนึ่งเดือน) พร้อมทั้งแนะนำให้ฉีดวัคซีน เข็มที่ 3 เพื่อกระตุ้นภูมิคุ้มกันให้ยาวนานขึ้น

2.2.4.5   ส่งต่อเมื่อประเมินพบว่ามีความเสี่ยงสูง

2.2.5 ให้คำแนะนำ ถามและตอบคำถาม การนัดตรวจครั้งต่อไป

2.2.5.1   ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวในเรื่องการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย และการพักผ่อน

2.2.5.2   ให้คำแนะนำเกี่ยวกับอาการเลือดออกทางช่องคลอด บวม ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว  และอาการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด

2.2.5.3   นัดตรวจครั้งต่อไปเมื่ออายุครรภ์ 26 สัปดาห์ และบันทึกข้อมูลให้ครบถ้วน

3. การดูแลสตรีตั้งครรภ์ ครั้งที่ 3

3.1 ข้อมูลทั่วไป  

การฝากครรภ์ครั้งที่ 3 ควรนัดมาตรวจเมื่ออายุครรภ์ 26 สัปดาห์

3.2  กิจกรรมการดูแลสตรีตั้งครรภ์ครั้งที่สาม

3.2.1 สอบถามข้อมูลเกี่ยวกับ

3.2.1.1   ประวัติส่วนตัว

3.2.1.2   ประวัติการเจ็บป่วย

3.2.1.3   ประวัติทางสูติกรรม

3.2.2 การตรวจร่างกาย

3.2.2.1   ชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต

3.2.2.2   ตรวจครรภ์ ประเมินอายุครรภ์ และวัดระดับยอดมดลูก

3.2.2.3   ตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจดูการบวมที่ขาหรือทั่วร่างกาย และอาการเตือนของโรคอื่นๆ เช่น หายใจตื้นๆ ไอ อื่นๆ

3.2.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

3.2.3.1   ตรวจหาภาวะ proteinuria และ glucosuria

3.2.3.2   ตรวจหาความเข้มข้นของเลือดซ้ำ เฉพาะรายที่ผลการตรวจครั้งแรกมีภาวะโลหิตจางที่ต้องได้รับการรักษา

3.2.4 การประเมินเพื่อการส่งต่อและจัดให้มีการดูแลรักษา ดังนี้

3.2.4.1   ให้ยาเสริมธาตุเหล็ก และไอโอดีนต่อไปทุกราย

3.2.4.2   เสริมยาเม็ดแคลเซียมวันละ 500 - 1000 มิลลิกรัม

3.2.4.3   ฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก เข็มที่ 1 หรือ 2 (ถ้ายังไม่ได้รับการฉีดมาก่อน)

3.2.4.4   ส่งต่อเมื่อประเมินพบว่ามีความเสี่ยงสูง

3.2.5 ให้คำแนะนำ ถามและตอบคำถาม การนัดตรวจครั้งต่อไป

3.2.5.1   แนะนำการปฏิบัติตัวในเรื่องการรับประทานอาหาร  การออกกำลังกาย และการพักผ่อน

3.2.5.2   ให้คำแนะนำเกี่ยวกับอาการที่ต้องมาตรวจก่อนนัด เช่น เลือดออกทางช่องคลอด  บวม ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว ปัสสาวะบ่อย แสบขัด และอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

3.2.5.3    นัดตรวจครั้งต่อไปเมื่ออายุครรภ์ 32 สัปดาห์ และบันทึกข้อมูลให้ ครบถ้วน

4. การดูแลสตรีตั้งครรภ์ ครั้งที่ 4

4.1 ข้อมูลทั่วไป

การฝากครรภ์ครั้งที่ 4 ควรทำเมื่ออายุครรภ์ 32 สัปดาห์

4.2 กิจกรรมการดูแลสตรีตั้งครรภ์ ครั้งที่ 4

4.2.1 สอบถามข้อมูลเช่นเดิม

4.2.2 การตรวจร่างกาย

4.2.2.1   ชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต

4.2.2.2   ตรวจครรภ์ ประเมินอายุครรภ์ และวัดระดับยอดมดลูก ตรวจหน้าท้องเพื่อตรวจหาการตั้งครรภ์แฝดโดยการฟังเสียงหัวใจทารกหรือตรวจคลำและพบความไม่สอดคล้องของยอดมดลูกเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่ได้รับการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์

4.2.2.3   ตรวจร่างกายทั่วไป    ตรวจดูอาการบวมที่ขาหรือทั่วร่างกาย และอาการเตือนของโรคอื่นๆ

4.2.2.4   ตรวจและแก้ไขความผิดปกติของเต้านม เพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

4.2.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.2.3.1   ตรวจหาภาวะ proteinuria และ glucosuria ซ้ำ

4.2.3.2   ตรวจระดับฮีโมโกลบิน ซิฟิลิส  และ Anti HIV

4.2.4 การประเมินเพื่อการส่งต่อ ให้การดูแลรักษา ดังนี้

4.2.4.1   ให้ยาเสริมธาตุเหล็ก ไอโอดีน และแคลเซียม ต่อไป

4.2.4.2   ถ้าระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 70 กรัม/ลิตร ให้ส่งต่อ

4.2.5 คำแนะนำ คำถามและคำตอบ และการจัดตารางนัดครั้งต่อไป บันทึกข้อมูลให้ครบ

4.2.5.1   ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัว การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และการคลอด

4.2.5.2   ให้คำแนะนำเกี่ยวกับปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในช่วงนี้ เช่น เลือดออกทางช่องคลอด  ปัสสาวะบ่อย แสบขัด  การดิ้นของทารกในครรภ์น้อยลง และอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

4.2.5.3    นัดตรวจครั้งต่อไปเมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ และบันทึกการฝากครรภ์ให้ครบถ้วน

5. การดูแลสตรีตั้งครรภ์ครั้งที่ห้า 

5.1      ข้อมูลทั่วไป

     ควรดำเนินการเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 38 สัปดาห์ มีความสำคัญมาก ควรตรวจหาการตั้งครรภ์ท่าก้นหรือท่าขวาง และส่งต่อเพื่อการประเมินที่ถูกต้อง เพื่อทำ external cephalic version (ECV) หรือให้คำแนะนำให้ทำผ่าตัดคลอดมากกว่าการให้คลอดเองทางช่องคลอด สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการแจ้งกำหนดคลอด ถ้ายังไม่คลอดจนกระทั่งปลายสัปดาห์ที่ 40 (หรือเลยกำหนด 6-7 วัน) ให้มารับการตรวจที่โรงพยาบาลหรือสถานบริการฝากครรภ์ เพื่อประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ และพิจารณาให้เร่งคลอดด้วยวิธีที่ดีที่สุด

5.2  กิจกรรมการดูแลสตรีตั้งครรภ์ ครั้งที่ 5

5.2.1 สอบถามข้อมูล: ประวัติความเจ็บป่วยในช่วงที่ผ่านมา

5.2.2  ตรวจร่างกาย

5.2.2.1   ชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิต

5.2.2.2   ตรวจครรภ์ ฟังเสียงหัวใจทารกและวัดระดับยอดมดลูก ถ้าตรวจพบความไม่สอดคล้องของยอดมดลูกเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ ให้ประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ตรวจท่าของทารกและส่วนนำ (lie and presentation) โดยการคลำ และฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์

5.2.2.3   ตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจดูอาการการบวมที่ขาหรือทั่วร่างกาย ตรวจอาการแสดงของโรคอื่นๆ

5.2.3  การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

5.2.3.1    ตรวจหาภาวะ proteinuria และ glucosuria

5.2.4 การประเมินเพื่อการส่งต่อ และจัดให้มีการดูแลรักษา ดังนี้

5.2.4.1   ประเมินความเสี่ยงอีกครั้ง โดยพิจารณาจากหลักฐานที่ตรวจพบครั้งก่อน  และจากการสังเกตครั้งนี้  ส่งต่อเมื่อประเมินว่ามีความเสี่ยงสูง เช่น เลือดออกทางช่องคลอด อาการของภาวะพิษแห่งครรภ์ระยะก่อนชัก สงสัยทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้าหรือดิ้นน้อยลง สงสัยครรภ์แฝด   ในกรณีที่สงสัยท่าก้น หรือท่าขวาง ให้ส่งต่อเพื่อพิจารณาทำ ECV  หรือวางแผนการคลอดในโรงพยาบาลโดยการผ่าตัดคลอด

5.2.4.2   ให้ยาเสริมธาตุเหล็ก ไอโอดีน และแคลเซียมต่อไป

5.2.5 ให้คำแนะนำ ถามและตอบ และนัดการตรวจครั้งต่อไป

5.2.5.1   แนะนำอาการที่ต้องมาโรงพยาบาล เช่น เจ็บครรภ์ น้ำเดินหรือมีมูกเลือด และการเตรียมตัวสำหรับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

5.2.5.2   ให้คำแนะนำอาการผิดปกติอื่นๆ ที่ต้องมาโรงพยาบาลโดยเร็ว เช่น เลือดออก ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว หรือมีไข้

5.2.5.3   ให้โอกาสซักถาม และตอบข้อสงสัย ยืนยันคำแนะนำที่ให้ และผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉินหรือสถานพยาบาลที่ต้องไปคลอด วันกำหนดคลอด (EDC) ถ้ายังไม่คลอดเมื่อถึงปลายสัปดาห์ที่ 40 ให้กลับไปตรวจที่โรงพยาบาล

5.2.5.6   บันทึกข้อมูลให้ครบถ้วนในสมุดฝากครรภ์ และให้คำแนะนำว่าต้องนำสมุดบันทึกมาด้วยทุกครั้งที่มาติดต่อ รวมทั้งเมื่อเจ็บครรภ์คลอด

การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่ช่วยลดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

  1. การแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ และบุคคลในครอบครัวเลิกการสูบบุหรี่
  2. การคัดกรองและให้การรักษาภาวะการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะชนิดไม่มีอาการ (asymptomatic bacteriuria)
  3. การคัดกรอง และรักษาภาวะการติดเชื้อในช่องคลอดชนิดไม่มีอาการ (asymptomatic vaginitis)
  4. ให้แคลเซียมเสริมระหว่างการตั้งครรภ์