แนวทางปฏิบัติเรื่องการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด

แนวทางปฏิบัติเรื่องการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด


อร่าม ลิ้มตระกูล

 

ที่มาและบริบท

    โรงพยาบาลนครพิงค์ เป็นโรงพยาบาลทั่วไปประจำจังหวัดเชียงใหม่ให้การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์และทารกแรกเกิดที่ถูกส่งต่อมาจากอำเภอต่างๆ ทั้งหมด 25 อำเภอ หากพิจารณาถึงสภาพภูมิประเทศจังหวัดเชียงใหม่ พบว่า หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มีทั้งคนไทย คนต่างด้าว หรือ ชนเผ่า จึงมีความหลากหลายของวัฒนธรรม ทำให้มีผลต่อการรับความรู้เพื่อไปใช้ดูแลตนเอง อีกทั้งที่พักอาศัยซึ่งอยู่บนดอยเขา ทำให้ระยะเวลาการเคลื่อนย้าย หรือ ส่งต่อเพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงมีความจำเป็นด้านการบริหารจัดการ เพื่อช่วยให้สตรีตั้งครรภ์ในจังหวัดเชียงใหม่ ได้รับโอกาสการรักษาที่เท่าเทียมกัน

หลักการ

     โดยทั่วไป สตรีตั้งครรภ์คลอดก่อนกำหนดส่วนใหญ่มักตรวจไม่พบปัจจัยเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดที่ชัดเจน ดังนั้น โรงพยาบาลที่ไม่มีทั้งสูติแพทย์และกุมารแพทย์จึงต้องมีความสามารถทั้งด้านการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด อีกทั้งต้องสามารถส่งสตรีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดไปรับการรักษาต่อได้อย่างปลอดภัย การกำหนดแนวทางการดูแลรักษาและการส่งต่อภายในเครือข่าย นอกจากหลักการด้านมาตรฐานวิชาชีพ ควรคำนึงถึงปัจจัยด้านสังคมและภูมิศาสตร์อีกด้วย เช่น ระยะทางและระยะเวลาการส่งต่อ รวมทั้ง ปัจจัยทางด้านสังคมและจิตวิทยาของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวที่ต้องเข้าไปรับเข้าดูแลรักษาในโรงพยาบาลอีกด้วย สตรีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดควรได้รับการดูแลรักษาโดยสูติแพทย์ร่วมกับกุมารแพทย์ และยังต้องการบุคคลากรที่มีความเชี่ยวชาญรวมทั้งอุปกรณ์การแพทย์ที่มีราคาแพงอีกด้วย จังหวัดเชียงใหม่ได้   เข้าร่วมเป็นสมาชิกของโครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารกในพระอุปถัมภ์ฯมาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552 ทีมของสูติแพทย์และกุมารแพทย์ได้ร่วมกันพัฒนา และแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนดอย่างต่อเนื่องมาเป็นลำดับ ดังนี้

การกำหนดเครือข่ายในจังหวัดเชียงใหม่

    เนื่องจากจังหวัดเชียงใหม่เป็นจังหวัดที่มีพื้นที่กว้างใหญ่ (ภาพที่ 1) โรงพยาบาลชุมชนแต่ละแห่งอยู่ห่างไกลจากโรงพยาบาลจังหวัด จึงกำหนดเครือข่ายการให้บริการในจังหวัดเชียงใหม่ เป็น 3 เครือข่าย ดังนี้

  1. เครือข่ายสายเหนือ : โรงพยาบาลฝางเป็นแม่ข่าย มีโรงพยาบาลแม่อาย โรงพยาบาลไชยปราการ เป็นโรงพยาบาลลูกข่าย
  2. เครือข่ายสายใต้ :  โรงพยาบาลจอมทองเป็นแม่ข่าย  มีโรงพยาบาลอมก๋อย โรงพยาบาลดอยเต่า โรงพยาบาลแม่แจ่ม และโรงพยาบาลฮอด เป็นโรงพยาบาลลูกข่าย
  3. เครือข่ายสายกลาง :  โรงพยาบาลนครพิงค์และโรงพยาบาลสันทรายซึ่งกำลังได้รับการพัฒนาให้มีศักยภาพด้านการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดเป็นแม่ข่าย มีโรงพยาบาลชุมชนที่เหลือ 15 โรงพยาบาล   เป็นโรงพยาบาลลูกข่าย และยังมีโรงพยาบาลนอกเครือข่าย ประกอบด้วย โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ และโรงพยาบาลเอกชนในจังหวัดเชียงใหม่ที่สามารถรับทารกมารักษาต่อ  หากจำนวนเตียงในเครือข่ายไม่เพียงพอ

ภาพที่ 1 แผนที่จังหวัดเชียงใหม่

หลักเกณฑ์การดูแลรักษา

  1. สตรีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่แพทย์ยังสามารถให้การยับยั้งการเจ็บครรภ์ได้ คือ ปากมดลูก ยังเปิดไม่เกิน 3 ซม. และตรวจไม่พบภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม จะให้การดูแลที่โรงพยาบาลชุมชน
  2. ในรายที่ไม่สามารถยับยั้งการตั้งครรภ์ หรือพบภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม หรือมีปัญหาเกิดขึ้น หรือพบภาวะแทรกช้อนจากยายับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอด ให้ส่งต่อมาที่โรงพยาบาลแม่ข่าย โดยติดต่อประสานงานมาที่สูตินรีแพทย์ผู้ให้การดูแล เพื่อให้คำแนะนำและสั่งการรักษาก่อนและระหว่างการส่งต่อ  เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน และให้การรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มต้น เช่น การให้ยาสเตียรอยด์ เพื่อเร่งการเจริญเติบโตของปอดทารกในครรภ์ เป็นต้น
  3. ในกรณีที่มีปัญหาเรื่องเตียงในหออภิบาลทารกแรกเกิด Call center โรงพยาบาลนครพิงค์จะเป็นผู้ประสานระหว่างโรงพยาบาลภายในเครือข่ายจังหวัดเชียงใหม่ และโรงพยาบาลภายนอกจังหวัด
  4. จัดทำแผนการส่งต่อไว้ใน Service plan โดยการกำหนดโรงพยาบาลในเครือข่าย รวมทั้งการกระจายทรัพยากรทั้งบุคลากรและอุปกรณ์การแพทย์

ปัญหาอุปสรรค

     จากการพัฒนาเครือข่ายตามแนวทางที่กล่าวมาข้างต้น การกำหนดเครือข่ายย่อยยังไม่สามารถแก้ปัญหาในประเด็นเรื่องระยะทางและระยะเวลาการส่งต่อ เนื่องจากพื้นที่การให้บริการค่อนข้างกว้างขวาง  นอกจากนี้ตำแหน่งที่ตั้งของโรงพยาบาลแม่ข่ายยังไม่อยู่เป็นศูนย์กลาง อีกทั้งเครือข่ายโซนกลางยังเป็นเครือข่ายบริการที่มีขนาดใหญ่ ดังนั้นด้วยข้อจำกัดของระยะเวลาการส่งต่อ จึงทำให้ไม่สามารถกำหนดแนวทางการดูแล รักษาและการส่งต่อให้เป็นไปในทิศทางเดียวกัน ต้องปรับให้เข้ากับบริบทของโรงพยาบาลชุมชนแต่ละแห่ง  อย่างไรก็ตามการนำแนวทางการดูแลรักษาและการส่งต่อไปปรับใช้ ควรมีการเฝ้าติดตามในเรื่องประสิทธิภาพและประสิทธิผลของการดูแลรักษาที่มีการปรับเปลี่ยนให้เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่  นอกจากนี้ประเด็นในเรื่องการย้ายสถานที่ปฏิบัติงานของแพทย์ทั่วไป ในระดับโรงพยาบาลชุมชน มักมีผลต่อการนำแนวทางไปปฏิบัติใช้รักษาผู้ป่วย จึงเป็นประเด็นที่ท้าทายในการพัฒนาแนวทางดูแลรักษาหญิงที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และอาจเป็นปัจจัยสำคัญหนึ่งที่ทำให้อัตราการคลอดก่อนกำหนดของจังหวัดเชียงใหม่ไม่ลดต่ำลง (ตารางที่  1)

ตารางที่ 1 อัตราการคคลอดก่อนกำหนด จังหวัดเชียงใหม่

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

  1. การจัดทำแนวทางการดูแลรักษา ควรเป็นข้อตกลงร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลผู้รับและผู้ส่งต่อ
  2. การกำหนดแนวทางการปฏิบัติที่ชัดเจน และการกำกับดูแลระดับหน่วยงาน  รวมทั้งจัดให้มีการประเมินผล ทบทวน และปรับแก้ไขร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ
  3. นอกจากหลักการด้านวิชาการ เรื่องการดูแลรักษารวมทั้งการส่งต่อ ควรคำนึงถึงปัจจัยด้านภูมิศาสตร์ เช่น ระยะทางและระยะเวลาการส่งต่อภายในเครือข่าย เพราะต้องคำนึงถึงความปลอดภัยของสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์เป็นสำคัญ
  4. การคำนึงถึงปัจจัยด้านสังคมและจิตวิทยาของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวที่ถูกส่งมารับการรักษาต่อในโรงพยาบาลที่ห่างไกลจากที่พักอาศัย จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดในระยะต่อไป