บริการปฐมภูมิกับอนามัยแม่และเด็ก

บริการปฐมภูมิกับอนามัยแม่และเด็ก


นิทัศน์  รายยวา

 

     สุขภาพดีถ้วนหน้าเป็นสภาวะที่สังคมใฝ่ฝันที่จะให้เกิดเป็นจริงขึ้นมา เพราะการที่แต่ละบุคคลทีมีสุขภาพดีหรือไม่ดีย่อมมีผลกระทบกับคนข้างเคียง ไม่เพียงแต่คนในครอบครัวเท่านั้น แต่จะแผ่ขยายไปถึงคนในชุมชนและคนในสังคมใหญ่ ถ้าพิจารณาถึงปัจจัยนี้ หรือปัจจัยแห่งความสำเร็จแล้ว  การให้ความสำคัญและเอาใจใส่ จุดเริ่มต้นของชีวิต  คือ เริ่มตั้งแต่อยู่ในครรภ์ คลอด และพัฒนาการในระยะเริ่มแรกของชีวิตที่สมบูรณ์แบบ น่าจะเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดของชีวิต อันประกอบด้วย วัยเด็ก วัยรุ่นวัยเรียน วัยทำงาน และวัยสูงอายุ

     ยุทธวิธีสำคัญเพื่อตอบโจทย์  “สุขภาพดีเริ่มต้นที่ต้นน้ำ”  ต้องเริ่มพิจารณาจาก การตั้งครรภ์ที่สมบูรณ์แบบ ได้รับการดูแลแบบประคบประหงมเป็นอย่างดี  เฉกเช่นเดียวดับการปลูกพืชที่ต้องหมั่นพรวนดิน ใส่ปุ๋ย  ไล่แมลงที่มากัดกิน  เมื่อถึงเวลาคลอดก็มีความมั่นใจต่อปัญหาแทรกซ้อนที่ทุกคนหวังให้ตัดเป็นศูนย์ เมื่อสู่วัยเตาะแตะก็ประสงค์ที่จะให้เด็กเหล่านั้นเรียนรู้โดยธรรมชาติ และมีคนใกล้ชิดอุ้มชูดูแลด้วยความทะนุถนอม

     การขับเคลื่อนให้ฝันที่เป็นจริงเกิดขึ้นได้จริงๆ  คงต้องอาศัย องค์ประกอบสำคัญ  3 ส่วน ที่ผสมผสานกลมกลืนแนวปฎิบัติได้อย่างลงตัว   ส่วนแรก คือ ส่วนของสตรีผู้ตั้งครรภ์เองที่ต้องมีความพร้อม มีความตั้งใจอยากได้บุตรเต็มที่  ซึ่งตนพร้อมและเต็มใจในการดูแลสขภาพตนเอง  รู้และเข้าใจวิธีการดูแลการตั้งครรภ์ที่มีการพัฒนาเปลี่ยนแปลงเป็นขั้นเป็นตอน  ตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์  ระยะกลาง  และระยะท้าย  ส่วนที่สอง คือส่วนของผู้ใกล้ชิด เช่น สามี หรือ ญาติมิตร หรือ เพื่อนสนิท  ส่วนที่สาม คือ ส่วนของบุคลากรที่มีความรู้ทางการแพทย์ การสาธารณสุข เช่น พนักงานอนามัย  ผดุงครรภ์  พยาบาล   นักวิชาการสาธารณสุข  แพทย์ รวมถึงบุคคลากรทางการแพทย์ที่จะเป็นผู้ให้การดูแลแบบ  “มืออาชีพ”  มีเครือข่ายเชื่อมโยงดูแลทั้งที่บ้าน ที่ทำงาน  ตลอดจน  ณ หน่วยบริการสาธารณสุข โดยเริ่มจากหน่วยบริการใกล้บ้าน  ส่งต่อไปถึงโรงพยาบาลใหญ่ที่มีขีดความสามารถครบถ้วน  สร้างหลักประกันและความมั่นใจว่า  เราจะได้   “เด็กที่สมบูรณ์ทั้งร่างกายและจิตใจ”  เพิ่มเป็นสมาชิกใหม่ของสังคม

     “การจัดการ” หรือ “การจัดระบบ” จึงเป็นเรื่องสำคัญที่สุดซึ่งต้องปรับเปลี่ยนการให้บริการแบบ “ตั้งรับ”  เป็น “เชิงรุกถึงบ้าน”   การรอให้ทุกสิ่งทุกอย่างผ่านไปตามขั้นตอนต่างๆ ตามแต่บุญและวาสนา   เปลี่ยนเป็นการดูแลและประเมินล่วงหน้า เพื่อป้องกันปัญหาที่จะเกิดขึ้น  ประเทศไทยมีประชากรประมาณ  65 ล้านคน  ถ้าประเมินจำนวนสตรีตั้งครรภ์ หรือ สตรีที่คลอด คงมีประมาณปีละ 7 แสน คน  จำนวนนี้ท้าทายความสามารถของนักสาธารณสุขเป็นอย่างมาก ถ้าเด็กเหล่านี้มีน้ำหนักแรกคลอดอยู่ในเกณฑ์ปกติ   มีสภาพร่างกายที่สมบูรณ์  กินนมแม่   ได้รับการดูแลครบถ้วนทั้งวัคซีน รวมทั้งได้รับการดูแลทางจิตใจอย่างอบอุ่น  ย่อมเป็นหลักประกันได้ว่า  ทารกเหล่านี้จะก้าวเข้าสู่การพัฒนาเป็นขั้นเป็นตอนจากปฐมวัย  เข้าสู่วัยเรียน วัยรุ่น และเติบโต   เป็นผู้ใหญ่ที่มีคุณภาพ

     จะทำให้งานที่ท้าทายเหล่านี้มีความเป็นไปได้อย่างไร  ถ้าเราพิจารณาจากวัฒนธรรมสังคมไทยที่มีลักษณะ เอื้ออาทร  ดูแลแบบญาติมิตร  เราเคยมี  “หมอตำแย” ดูแลถึงบ้าน  ถ้าเราขอยืม “จิตใจ”  หรือ   “อุดมการณ์”   ของหมอตำแยมาผนวกรวมกับ “กลวิธีเทคนิคสมัยใหม่ทางวิทยาศาสตร์”   เพื่อสร้าง  “หมอครอบครัวประจำตัว”  จะก่อให้เกิดความสัมพันธ์ที่   “ประชาชนมีญาติเป็นหมอ”

     บุคลากรสาธารณสุข เช่น พยาบาล  เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน นักวิชาการสารธารณสุขที่ทำงานอยู่ในชุมชน มีพื้นที่ดูแลอย่างชัดเจน ดูแลประชาชนเสมือนญาติ มีสมาชิกกลุ่มที่ดูแลแน่นอน  1:1,250 คน พื้นที่ตำบลหนึ่งๆหรือชุมชนหนึ่งๆ มีประชากรประมาณ  7,000 คน มีเจ้าหน้าที่รับผิดชอบ 5-6 คน บุคลากรเหล่านี้เป็น นักสุขภาพครอบครัว (นสค) ปฎิบัติหน้าที่  “หมอครอบครัว”  รู้สภาวะสุขภาพของทุกคน  รู้ปัญหาโรค ปัญหาสังคม ปัญหาเศรษฐกิจที่กระทบสุขภาพ  ทำหน้าที่ประสาน แพทย์เพื่อช่วยดูแลสุขภาพ เหมือน “พาญาติไปพบแพทย์” กลุ่มประชาชนประมาณ 1,250 คนจะมี นักสุขภาพครอบครัวดูแล 1 คน ประชากร 1,250 คนจะมีหญิงวัยเจริญพันธุ์และอยู่กินกับสามี ซึ่งสามารถตั้งครรภ์ประมาณ 160 คน  มีหญิงวัยรุ่นอายุ 15-19 ปีที่ยังไม่แต่งงานประมาณ 20-25 คน กลุ่มคนเหล่านี้ คือกลุ่มเป้าหมายที่นักสุขภาพครอบครัว หรือ หมอครอบครัว จะปฏิบัติการเชิงรุกถึงบ้าน ตามหลักกการ  “รู้เขา รู้เรา” กลุ่มวัยรุ่นวัยเรียนที่มักมีปัญหา “การตั้งครรภ์ที่ไม่พร้อม”  ก่อปัญหาตามมามากมาย เช่น ทารกน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์  ไม่แข็งแรง   ถูกทอดทิ้ง   นักสุขภาพครอบครัวจะสร้างความสัมพันธ์ลักษณะพี่เลี้ยงคอยสังเกตสถานการณ์ ถ้ามีความเสี่ยงก็ให้ความรู้  วิธีคุมกำเนิด  รวมทั้งการแจกถุงยางอนามัยเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์สำหรับกลุ่มแม่ที่ยังไม่พร้อม   ส่วนกลุ่มที่พร้อมจะมีลูกก็จะได้รับความรู้พร้อมข้อมูลการปฏิบัติตัวเพื่อเตรียมการสำหรับ  “แม่มือใหม่”

     โดยทั่วไปประชากร  1,250 คน จะมีการตั้งครรภ์ประมาณปีละ 12-15 คน  เมื่อทอนตัวเลขของพื้นที่ใหญ่ๆ ระดับจังหวัด อำเภอ ตำบล ให้เห็นภาพชัดว่า แต่ละคนจะรับผิดชอบจำนวนสตรีตั้งครรภ์จำนวน     เท่าไรแล้ว  เราจะเริ่มเห็นความเป็นไปได้ของการดูแล  “สตรีตั้งครรภ์ร้อยเปอร์เซ็นต์”   ขณะนี้ในประเทศไทย  มีอัตราการฝากครรภ์เพียงร้อยละ 60-70 และถ้าคำนึงถึงกลุ่มที่ฝากครรภ์ครั้งแรกก่อน 12 สัปดาห์ จะพบว่า   มีอัตราที่ต่ำมากไม่ถึงร้อยละ 40 เท่านั้น นักสุขภาพครอบครัวจะเชื่อมโยงกับประชาชนโดยหมายเลขโทรศัพท์มือถือจากทุกคนเหมือนแฟนคลับ  และออกเยี่ยมเยียนเป็นอาจินต์ มีประวัติพื้นฐานด้านสุขภาพ และปัญหาประจำตัวอื่นๆ ในคอมพิวเตอร์พกพา (notebook)  เมื่อออกเยี่ยมเยียนเป็นประจำ   ข้อมูลต่างๆ ที่มีการเปลี่ยนแปลงจะได้รับการแก้ไข (update)  รับรู้การมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย  (last menstruation period, LMP) ซึ่งสามารถนำไปคำนวณวันกำหนดคลอดโดยประมาณได้  สตรีตั้งครรภ์ทุกคนจะมี “คู่มือ ข้อปฏิบัติประจำตัวที่โต้ตอบได้”  ในอดีตเราแจกแค่สมุดฝากท้องเป็นเล่ม ปัจจุบันนักสุขภาพครอบครัวต้องมีสำเนาข้อมูลของแต่ละคน และติดตามดูแลเสมือนหนึ่งมีญาติใกล้ชิดตั้งครรภ์ การเสริมอาหารประเภท นม และ ไข่ แก่สตรีตั้งครรภ์อาจมีความจำเป็นและต้องเร่งรัดให้เป็นจริงเพื่อความสมบูรณ์ของทารกในครรภ์ การรับวัคซีนตามระยะเวลาที่กำหนดครบถ้วน  การดูแลร่างกาย จิตใจ รวมทั้งการขยับร่างกายอย่างสม่ำเสมอของสตรีตั้งครรภ์ล้วนมีความจำเป็นและนักสุขภาพครอบครัวต้องเอาใจใส่เป็นหน้าที่ที่ต้องช่วยเหลือสตรีตั้งครรภ์  นักสุขภาพครอบครัวจะปฏิบัติหน้าที่เป็นที่ปรึกษา ( counselor) ทุกกรณี  แม้แต่เรื่องที่สตรีตั้งครรภ์อยากรู้  แต่ไม่รู้จะถามใคร เช่น การมีเพศสัมพันธ์ระหว่างการตั้งครรภ์  สตรีตั้งครรภ์จะได้รับคำแนะนำและเต่รียมตัววางแผนการคลอด เมื่อตกลงจะคลอดที่โรงพยาบาลแห่งใดแล้ว  นักสุขภาพครอบครัวจะเป็นตัวกลาง แนะนำให้รู้จักพยาบาลในห้องคลอดเป็นระยะๆ ตลอดจนไปเยี่ยมห้องคลอดเพื่อความคุ้นเคย เสมือนหนึ่งเป็นการซ้อมล่วงหน้า   กระบวนการเหล่านี้จะสร้างความมั่นใจ และลดความวิตกกังวลของสตรีตั้งครรภ์ได้เป็นอย่างดี

     นักสุขภาพครอบครัว 12-15 คน จะมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเป็นพี่เลี้ยง 1 คน  กรณีตั้งครรภ์ปกติ นักสุขภาพครอบครัวจะดูแลอย่างใกล้ชิด และมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวร่วมดูแลในฐานะที่ปรึกษาเพื่อความรอบคอบครบถ้วนสำหรับกระบวนการดูแล กรณีที่อาจมีผลแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ จะได้รับการประสานติดต่อสูติแพทย์เป็นกรณีพิเศษเป็นระยะๆไป ซึ่งเป็นระบบที่ครบถ้วนสำหรับ  “หมอครอบครัว” ทีมใหญ่อันประกอบด้วย สูติแพทย์  แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว และนักสุขภาพครอบครัว

     เมื่อถึงกำหนดวันคลอด ญาติใกล้ชิด และนักสุขภาพครอบครัว จะร่วมกันวางแผนเตรียมหายานพาหนะ  อาจเป็นรถของ อบต. เทศบาล 1669 หรือ รถส่วนตัวอื่นๆ   กรณีที่มีการดูแลก่อนคลอดสมบูรณ์ครบถ้วน  ทารกที่คลอดส่วนใหญ่มักอยู่ในภาวะเด็กแรกเกิดปกติ กรณีที่มีความบกพร่องแต่กำเนิดซึ่งมีผล  อันเนื่องมาจากพันธุกรรม หรืออวัยวะพิการ ทำให้ทารกไม่สมบูรณ์ นักสุขภาพครอบครัวจะประสานกับ   กุมารแพทย์มาช่วยดูแลอย่างใกล้ชิด หากมีความจำเป็นต้องส่งต่อไปดูแลต่อเป็นกรณีพิเศษที่ห้องวิกฤตฉุกเฉิน กระบวนการดังกล่าวจะได้รับการดูแลครบถ้วนครบวงจร โดยระบบหมอครอบครัว กรณีทารกคลอดปกติจะเน้นการเลี้ยงดูด้วย “นมแม่” ซึ่งเป็นการสร้างสัมพันธ์ใกล้ชิดของระบบครอบครัว และเป็นการสร้างภูมิคุ้มกันที่ดีต่อทารกตลอดไป สตรีผู้คลอดบุตรจะได้รับการสอนให้รู้ เข้าใจ และฝึกปฏิบัติโดยพยาบาลห้องคลอด และนักสุขภาพครอบครัว  เด็กจะได้รับการตรวจพัฒนาการและได้รับวัคซีนตามห้วงระยะที่กำหนด

     เด็กวัยเตาะแตะต้องได้รับการดูแลพัฒนาการสมวัยตามระดับอายุ  ศูนย์เด็กเล็กจะให้การดูแลเด็กอายุ 2-5 ปี นักสุขภาพครอบครัวจะเป็นผู้ประสาน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เช่น อบต. เทศบาล เพื่อวางแผนจัดระบบให้ครอบคลุมและมีคุณภาพ  ศูนย์เด็กอาจจำเป็นต้องมีทุกหมู่บ้านหรือ 1-2 หมู่ ต่อหนึ่งแห่ง ครูพี่เลี้ยงจะได้รับการฝึกแบบ  “มืออาชีพ”  คอยช่วยดูแลสุขภาพ พัฒนาการ และการเรียนรู้สิ่งต่างๆรอบตัว  รวมทั้งได้รับการดูแลสุขภาพช่องปากอย่างเป็นระบบ  เด็กในช่วงวัยนี้เป็นช่วงเวลาทองของการสร้าง  “สุขนิสัย”  เด็กจะได้รับการดูแลทั้งร่างกาย และจิตใจ ครบถ้วน มีเพื่อน มีสังคม สามารถเรียนรู้ปรับตัวได้จากการฝึกปฏิบัติจริง

     ระบบบริการปฐมภูมิ เป็นระบบบริการสาธารณสุขที่เน้นการดูสุขภาพแบบมีส่วนร่วมโดยประชาชนเพื่อประชาชน เป็นการบริการที่บูรณาการทุกภาคส่วนและผสมผสานให้มีการขับเคลื่อนอย่างต่อเนื่องยาวนาน ดังนั้น อนามัยแม่และเด็กซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของสายโซ่ชีวิตซึ่งเริ่มจาก   เกิดพัฒนาการวัยเด็ก  เติบโตเป็นวัยรุ่นวัยเรียน  สู่วัยทำงานที่เข้มแข็ง  ถ้าได้รับการดูแลเป็นอย่างดี  สังคมที่ประสบปัญหาสุขภาพที่หนักหน่วงในปัจจุบันก็จะผ่อนคลายลงได้เป็นอย่างดี

     การขับเคลื่อนแนวทาง "หมอครอบครัวประจำตัวทุกครัวเรือน" ตามอุดมการณ์ระบบบริการปฐมภูมิ เพื่อสร้างความสัมพันธ์แนวใหม่ให้บุคคลากรสาธารณสุข บริการประชาชนด้วยใจ ประดุจญาติพี่น้องนโยบายดังกล่าวได้ดำเนินงานระดับเขต (regional policy) ในพื้นที่เขตตรวจราชการที่ 8 และ 9 ครอบคลุมพื้นที่ 11 จังหวัด ประกอบด้วย จังหวัดอุดรธานี หนองคาย หนองบัวลำภู เลย บึงกาฬ สกลนคร นครพนม นครราชสีมา ชัยภูมิ บุรีรัมย์ และจังหวัดสุรินทร์ ซึ่งมีประชากรประมาณ 12 ล้าน คน (ร้อยละ 18.5 ของประชากรทั้งประเทศ) ด้วยแนวทางดังกล่าว พบว่า ปัญหาอนามัยแม่และเด็ก เช่น อัตรามารดาตายคลอด (Maternal Mortality Rate, MMR) อัตราทารกตาย (Infant Mortality Rate, IMR) และอัตราทารกน้ำหนักน้อย (low birth weight) ลดต่ำลงชัดเจน ที่สำคัญคือ กระบวนการดูแลแบบ "หมอครอบครัวประจำตัวทุกครัวเรือน" จะสามารถสร้างความมั่นใจในการเข้าถึงบริการของประชาชน (accessible to health care) ได้ดีขึ้น โครงการนำร่องดังกล่าวกำลังขยายเข้าไปในเขตตรวจราชการที่ 7 และ 10 ในระยะเวลาอันใกล้  เมื่อถึงเวลานั้นจะสามารถดำเนินการได้ครอบคลุมพื้นที่ ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ รวม 20 จังหวัด ซึ่งเป็นกลุ่มประชากรที่ยากจนประมาณ ร้อยละ 35 ของประเทศ เมื่อได้บทสรุปจากโครงการนำร่องที่กล่าวมา การขยายผลให้เป็นโครงการระดับประเทศ (national policy) จะสามารถสร้างฝันให้เป็นจริงได้ไม่ยากนัก

Technical terminology