บูรณาการระบบส่งเสริมสุขภาพทารกเกิดก่อนกำหนด จังหวัดนครศรีธรรมราช

บูรณาการระบบส่งเสริมสุขภาพทารกเกิดก่อนกำหนด จังหวัดนครศรีธรรมราช


ธราธิป โคละทัต  จันทิมา จรัสทอง

 

     การเจริญเติบโตและพัฒนาการมีความสำคัญต่อความสมบูรณ์ของร่างกายและความสามารถของทารกแรกเกิดในอนาคต แต่ในทารกเกิดก่อนกำหนดบางราย โดยเฉพาะทารกน้ำหนักน้อยมาก (very low birth weight, VLBW)  บางรายอาจพบความผิดปกติด้านการเจริญเติบโตและพัฒนาการล่าช้าเมื่อเปรียบเทียบกับทารกอายุเท่ากัน เนื่องจากเกิดก่อนกำหนด ทารกกลุ่มนี้ ส่วนใหญ่มักมีปัญหาด้านการทรงตัว พัฒนาการ ยืน เดิน วิ่งช้ากว่าทารกปกติ บางรายไม่สามารถสื่อสารกับบิดามารดา ทำอย่างไรจะช่วยเหลือ หรือให้การป้องกันเชิงรุกกับทารกกลุ่มนี้ การศึกษาวิจัยพบว่า ทารกกลุ่มนี้ควรได้รับการส่งเสริม สนับสนุนในหลายๆ ด้าน เช่น การกระตุ้นการดูดการกลืนขณะรับการรักษาในโรงพยาบาล การให้นมและอาหารเสริมที่เหมาะสมตามวัย และการกระตุ้นพัฒนาการ และควรให้การดูแลอย่างต่อเนื่องเมื่อทารกกลับไปอยู่กับบิดามารดาที่บ้าน ด้วยเหตุนี้ ทีมของจังหวัดนครศรีธรรมราชจึงได้เริ่มจัดทำโครงการการกระตุ้นพัฒนาในรูปแบบของเครือข่ายสุขภาพ ซึ่งเป็นการพัฒนาต่อยอดมาจากการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่มีความสำเร็จขณะที่ทารกได้รับการรักษาอยู่ในโรงพยาบาล เนื่องจากพบว่า อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ลดน้อยลง เมื่อทารกแรกเกิดกลับไปอยู่กับบิดามารดาที่บ้าน และยิ่งเป็นทารกเกิดก่อนกำหนดด้วยแล้ว ทุกท่านคงนึกภาพได้ว่า อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของทารกกลุ่มนี้จะลดลงไปเท่าใด เมื่อเปรียบเทียบกับทารกครบกำหนด

ข้อมูลทั่วไปของจังหวัดนครศรีธรรมราช

     จังหวัดนครศรีธรรมราช มีประชากรประมาณ 1.5 ล้านคน ได้รับการดูแลโดยโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ซึ่งเป็นโรงพยาบาลศูนย์ขนาด 731 เตียง มีหน่วยปฐมภูมิในเครือข่าย 22 แห่ง โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่ 3 แห่ง โรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก 15 แห่ง โรงพยาบาลค่ายทหาร 2 แห่ง (ขนาด 30และ 80 เตียง)  โรงพยาบาลของเทศบาล (ขนาด 30 เตียง) 1 แห่ง และโรงพยาบาลเอกชน 3 แห่ง พบอัตราการคลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 10.43 - 12.56 (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1  ข้อมูลการคลอด โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ปี พ.ศ. 2551– 2553

     ทารกเกิดก่อนกำหนดที่รอดชีวิต จะได้รับการรักษาในโรงพยาบาลเฉลี่ย 30-40 วัน บางรายอาจมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท พัฒนาการล่าช้า จอประสาทตาเสื่อม โรคปอดเรื้อรัง และมีอัตราการเสียชีวิตสูง โดยเฉพาะทารกน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราชจึงได้จัดทำโครงการป้องกัน ดูแล รักษาภาวะคลอดก่อนกำหนดควบคู่ไปกับการดูแลทารกแรกเกิด เพื่อลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อน พยายามส่งเสริมสนับสนุนให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลทารกขณะอยู่ในโรงพยาบาล มีเครือข่ายกลุ่มแม่อาสาและสถานีอนามัยช่วยดูแลติดตามต่อเนื่องในชุมชน เพื่อช่วยให้คุณภาพชีวิตของทารกในระยะยาวดีขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน

ก่อนมาเป็นแม่อาสา…งานเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เชื่อมโยงมาที่งานกระตุ้นพัฒนาการ

     หากจะไม่กล่าวถึงแม่อาสา ณ ที่นี้ อาจทำให้หลายท่านเกิดความสงสัยว่า จังหวัดนครศรีธรรมราชจัดตั้งกลุ่มแม่อาสามาอย่างไร  เพราะช่วงนี้ได้ยินแต่เรื่องของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หรือ อสม. แต่หากเทียบกัน แม่อาสาก็คือ อสม.ซึ่งทำหน้าที่ด้านอนามัยแม่และเด็กของจังหวัดนครศรีธรรมราชนั่นเอง

     แพทย์หญิงศุภกาญจน์  ศิลปรัสมี หัวหน้ากลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช เป็นผู้วางรากฐานการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และการส่งเสริมพัฒนาการในทารกแรกเกิด คุณลมัย แสงเพ็ง หัวหน้าคลินิกนมแม่และหน่วยกระตุ้นพัฒนาการ  ได้เล่าให้เราฟังว่าในปี พ.ศ. 2539  ทารกพัฒนาการช้ามีจำนวนมากขึ้น จึงอาสาไปคัดกรองพัฒนาการของทารกแรกเกิดที่คลินิกสุขภาพเด็กดี เมื่อมีคนไข้มารับการดูแลมากขึ้น ผู้ใหญ่จึงสนับสนุนให้จัดตั้งหน่วยกระตุ้นพัฒนาการและเปิดให้บริการทุกวัน ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2543 เป็นต้นมา  เนื่องจากสมัยนั้น ยังไม่มีแพทย์ประจำหน่วย จึงได้ปรึกษาแพทย์หญิงศุภกาญจน์  ศิลปรัสมี  ท่านเห็นด้วย  จึงจัดให้มีแพทย์ประจำหน่วยกระตุ้นพัฒนาการ เพื่อทำหน้าที่เป็นที่ปรึกษาและให้คำแนะนำเรื่องกระตุ้นพัฒนาการในทารกแรกเกิด

     งานการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราชทำควบคู่ไปกับการส่งเสริมพัฒนาการเด็กอายุ 0 – 5 ปี  ในปี พ.ศ. 2546 โรงพยาบาลได้รับการคัดเลือกจากกรมอนามัยให้เป็นหน่วยงานนำร่องเรื่องการคัดกรองพัฒนาการเด็กในคลินิกสุขภาพเด็กดี  โดยมีแพทย์หญิงศุภกาญจน์  ศิลปรัสมี  ทำหน้าที่ประธาน และแพทย์หญิงสุภิยา โออุไร เป็นเลขานุการคณะกรรมการได้จัดทำแนวทางปฏิบัติให้ไปในทิศทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาลและสถานีอนามัย ทำให้การคัดกรองเด็กที่มีพัฒนาการผิดปกติทำได้เร็วขึ้น จำนวนผู้ป่วยที่เข้ามาพบแพทย์ภายใน 2 ขวบปีแรกเพิ่มขึ้น ขณะที่ในปี พ.ศ.2547 กระทรวงสาธารณสุขได้ประกาศนโยบายให้มารดาเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวเป็นเวลา 6 เดือน และตั้งเป้าหมายว่าเมื่อสิ้นสุดแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ฉบับที่ 9 (พ.ศ. 2549) ทารกควรได้รับนมแม่อย่างเดียวนาน 6 เดือน ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 30 ขณะที่อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในโรงพยาบาลสูงมาก (ร้อยละ 80 – 90) แต่อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่หลังจำหน่าย 4 และ 6 เดือน ลดลงเหลือเพียงร้อยละ 20.6 และ ร้อยละ 6 เท่านั้น  ทางคณะกรรมการนมแม่จึงวิเคราะห์หาสาเหตุ พบว่า ส่วนใหญ่เกิดจากผู้เลี้ยงดู ได้แก่ ย่า ยาย ที่มีความเชื่อผิดๆ ให้อาหารเสริมทารกก่อนวัย ให้มารดากินยาดองเหล้า จึงได้เข้าไปในชุมชนจัดทำกระบวนการกลุ่มและให้ความรู้เรื่องนมแม่ในช่วงไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ ในขณะนั้น พบทารกป่วยเป็นโรคลำไส้อักเสบ ต้องได้รับการผ่าตัดลำไส้ เนื่องจากมารดาให้กินอาหารเสริม จึงเข้ามาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในชุมชน ซึ่งสามารถแก้ไขปัญหาเรื่องการให้อาหารเสริมก่อนวัยได้สำเร็จ ส่งผลให้อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 80 หลังจากนั้น พบว่า หญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง เช่น แม่ทำงานนอกบ้าน แม่มีปัญหาหัวนมผิดปกติมีโอกาสเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวจนถึง 6 เดือนสำเร็จได้ยาก จึงจัดทำโครงการพี่เลี้ยงอาสา มอบหมายให้พยาบาลทำหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง โดยที่พี่เลี้ยง 1 คน ให้คำปรึกษาแม่กลุ่มเสี่ยง 3 คน และสามารถขอคำปรึกษาทางโทรศัพท์ได้ตลอดเวลา ความไว้วางใจที่เกิดขึ้น เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้งานประสบความสำเร็จ แต่ด้วยภาระงานของเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลที่ไม่สามารถมาทำหน้าที่นี้ในชุมชน เพราะการส่งเสริมสุขภาพต้องทำในชุมชนท และในระยะยาวอาจเป็นการเพิ่มภาระงาน จึงเป็นจุดเริ่มต้นของการสร้างกลุ่มแม่อาสา ในช่วงปี พ.ศ. 2548 – 2549

เส้นทางพัฒนาบูรณาการการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และการส่งเสริมสุขภาพทารกเกิดก่อนกำหนด

     เจ้าหน้าที่สาธารณสุขร่วมกับแม่อาสา ให้การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในชุมชนอย่างต่อเนื่องในเขตอำเภอเมือง และขยายผลครอบคลุมทั้งจังหวัด ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2548 จนถึงปัจจุบันแม่อาสาได้รับการสอนเรื่องการปรับเปลี่ยนทัศนคติ รวมทั้งความรู้และทักษะดูแลช่วยเหลือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในหญิงตั้งครรภ์และแม่หลังคลอด แม่อาสาเหล่านี้สามารถปฏิบัติงานได้ดีจนเป็นที่ยอมรับของชุมชน และช่วยแบ่งเบาภาระงานด้านอนามัยแม่และเด็กเป็นอย่างมาก พบว่า อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว 6 เดือนเพิ่มสูงขึ้น เป็นร้อยละ 91 ส่งผลให้แม่อาสาเกิดความมั่นใจและมีความภาคภูมิใจ

     ในปี พ.ศ. 2550 – 2551 สถานีอนามัยมีอัตรากำลังไม่เพียงพอ จึงขอความร่วมมือจากแม่อาสา  ในการดูแลส่งเสริมสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ การฝากครรภ์ และการส่งเสริมสุขภาพเด็กในงานบริการคลินิกสุขภาพเด็กดีซึ่งแม่อาสากลุ่มนี้ได้ติดตามดูแลทั้งหญิงตั้งครรภ์/ แม่หลังคลอด และการส่งเสริมสุขภาพเด็กในชุมชนอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นเพื่อให้แม่อาสาได้รับการพัฒนาศักยภาพด้านการส่งเสริมสุขภาพอนามัยแม่และเด็กที่ครอบคลุม คณะกรรมการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราชจึงได้จัดทำโครงการพัฒนาแม่อาสาเชี่ยวชาญงานอนามัยแม่และเด็กในเขตอำเภอเมืองขึ้น

     ต่อมาในปี พ.ศ. 2552–2553 ได้พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่สาธารณสุขของโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และแม่อาสาเชี่ยวชาญงานอนามัยแม่และเด็ก ควบคู่ไปกับการดำเนินงานโครงการเครือข่ายบริการตติยภูมิเฉพาะด้านทารกแรกเกิด

     ในปี พ.ศ. 2554 ได้นำความรู้เรื่องการส่งเสริม และติดตามพัฒนาการของทารกเกิดก่อนกำหนด มาต่อยอดจากกระบวนการส่งเสริมสุขภาพทารกแรกเกิด โดยได้ปรับมาใช้อายุจากการประเมิน (corrected age) แทนอายุจริง (postnatal age) และกำหนดแนวทางส่งต่อเพื่อติดตามสุขภาพของทารกเกิดก่อนกำหนดภายหลังจำหน่ายไว้อย่างชัดเจน รวมทั้งจัดฝึกอบรมวิธีใช้อายุจากการประเมิน (corrected age) ของทารกเกิดก่อนกำหนด รวมทั้งความรู้อื่นที่จำเป็นสำหรับทารกเกิดก่อนกำหนด เช่น การจริญเติบโต พัฒนาการ การให้อาหาร การให้วัคซีน การติดตามปัญหาสุขภาพ ให้แก่เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล รวมทั้งจัดอบรมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การพัฒนาระบบเครือข่ายบริการตติยภูมิเฉพาะด้านทารกแรกเกิด/การส่งเสริมสุขภาพทารกแรกเกิดกลุ่มเสี่ยงสำหรับแม่อาสาและเจ้าหน้าที่คลินิกสุขภาพเด็กดีในเครือข่ายของจังหวัดนครศรีธรรมราช

     จะเห็นได้ว่า เครือข่ายเพื่อส่งเสริมสุขภาพทารกแรกเกิดมีการพัฒนางานไปพร้อมๆ กับเครือข่ายการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่  อีกทั้งยังได้รับการดูแลโดยคณะกรรมการเพียงชุดเดียว และจัดทำวัตถุประสงค์ของทั้งสองโครงการไปด้วยกัน ทำให้การพัฒนางานอนามัยแม่และเด็กของจังหวัดนครศรีธรรมราชทำได้กว้างและครอบคลุมในทุกด้านที่มีความจำเป็น  เช่น

  1. การส่งเสริมสุขภาพอนามัยแม่และเด็ก
  2. การเฝ้าระวังภาวะทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย
  3. การสอนให้หญิงมีความรู้ด้านการดูแลตนเอง ตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์จนถึงระยะคลอด การเลี้ยงดูบุตรให้เจริญเติบโตและมีพัฒนาการสมวัย
  4. การเพิ่มพูนความรู้ ความสามารถ และทักษะให้แก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขตลอดจนทีมอาสาจากชุมชน (แม่อาสา) ที่เข้ามาร่วมดำเนินงานเรื่องการส่งเสริมสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ รวมทั้งเรื่องโภชนาการ และพัฒนาการเด็กในขวบปีแรก
  5. การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ การดำเนินงานร่วมกัน สามารถนำองค์ความรู้ไปปรับใช้ให้เกิดประโยชน์ในการดำเนินโครงการต่างๆ
  6. การติดตามสนับสนุนงานอนามัยแม่และเด็ก เพื่อให้มีการดำเนินงานที่ต่อเนื่องและยั่งยืน

กระบวนการส่งเสริมสุขภาพทารกแรกเกิด ในโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

     โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช มีการทำงานเป็นทีมอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ระยะฝากครรภ์ จนกระทั่งคลอด หากพบทารกป่วยจะแนะนำเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และส่งเสริมพัฒนาการไปพร้อมๆ กัน สำหรับทารกเกิดก่อนกำหนด พยาบาลวิชาชีพจะสอนวิธีบีบเก็บน้ำนมและลดความเครียดของมารดา โดยการให้มารดาเข้ามามีส่วนร่วม เจ้าหน้าที่จะติดตามโดยใช้สมุดบันทึกติดตามปริมาณน้ำนม  ในด้านการส่งเสริมพัฒนาการและการเจริญเติบโตจะจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม จัดให้มีชั่วโมงเงียบ ในช่วงเวลา 12.00 -13.00 น. 15.00 – 16.00 น. 20.00 – 21.00 น. และ 03.00 – 05.00 น. ลดแสงสว่าง  โดยการปิดไฟบางจุด หรือใช้ผ้าคลุมตู้อบ ควบคุมระดับความดังในหอผู้ป่วยและตู้อบ ไม่นำอุปกรณ์ที่มีเสียงดังเข้าไปในตู้อบทารก พยายามรบกวนทารกให้น้อยที่สุด ส่งเสริมสายสัมพันธ์แม่-ลูก พยายามให้มารดาและครอบครัวมีส่วนร่วมโดยการทำ Kangaroo care การนวดสัมผัส และนวดริมฝีปากเพื่อกระตุ้นการดูดกลืน

     เมื่อทารกย้ายมาอยู่ในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด จะทำการส่งเสริมสุขภาพอย่างต่อเนื่อง เช่นเดียวกับในหออภิบาล แต่เพิ่มระยะเวลาสำหรับชั่วโมงเงียบเป็น 1 ชั่วโมงครึ่ง ถึง 2 ชั่วโมง ส่งเสริมให้มารดา/ บิดาเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลมากขึ้น ที่สำคัญทารกน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม ทุกรายจะได้รับการวางแผนจำหน่ายในรูปแบบ case management โดยมอบหมายให้พยาบาลเจ้าของไข้เป็นผู้ติดตามจนจำหน่าย ในทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม ที่เริ่มดูดนมได้บ้าง จะส่งไปคลินิกนมแม่เพื่อประเมินและให้การช่วยเหลือ เจ้าหน้าที่คลินิกนมแม่จะประเมินความสามารถการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และบันทึกในเวชระเบียน เฝ้าติดตามจนจำหน่าย หากพบปัญหาด้านพัฒนาการ จะส่งไปแก้ไขที่หน่วยกระตุ้นพัฒนาการ

     ปัญหาด้านพัฒนาการ เป็นปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อการดูดนมมารดา ทารกส่วนใหญ่ที่มีปัญหาการดูดกลืน มักมีความความผิดปกติตั้งแต่แรกเกิด อาจเกิดจากสาเหตุทางพันธุกรรม กายภาพ และสรีรวิทยาของทารก นักอาชีวบำบัดจะเข้ามาช่วยกระตุ้นการดูดกลืน  นอกจากนี้นักโภชนาการยังเข้ามาจัดอาหารให้มารดาขณะให้นมบุตร และส่งเสริมนันทนาการทุกสัปดาห์ เพื่อให้มารดาคลายความวิตกกังวล (ภาพที่ 1) และสอนนวดสัมผัสให้แก่ทารกเกิดก่อนกำหนดทุกราย  นอกจากนี้ยังมีกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนเป็นมารดาที่มีประสบการณ์เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่มาช่วยประคับประคองด้านจิตใจอีกด้วย

ภาพที่ 1   กิจกรรมระบายสี หนึ่งในโครงการสันทนาการเพื่อลดความเครียด

 

     เมื่อแพทย์สั่งจำหน่าย พยาบาลเจ้าของไข้จะประเมินทารกว่าควรได้รับการติดตามสุขภาพในคลินิกใด เช่น คลินิกสุขภาพเด็กดีของโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เป็นต้น สำหรับทารกที่จะนัดเข้าคลินิกทารกกลุ่มเสี่ยงต้องมีเกณฑ์  ดังนี้

ประวัติมารดา

  1. มารดาอายุน้อยกว่า 17 ปี
  2. มี BMI ก่อนตั้งครรภ์ น้อยกว่า 18.5
  3. มีภาวะทุโภชนาการระหว่างตั้งครรภ์ ตั้งแต่ 20 สัปดาห์ขึ้นไป

ประวัติทารก

  1. อายุครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห์ (โดย Ballard score)
  2. น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม
  3. มีภาวะ persistent หรือ symptomatic หรือ repeated hypoglycemia หรือ ได้รับ IV fluid  GPR > 10 mg/kg/min (blood sugar < 40 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร)
  4. ภาวะตัวเหลือง ระดับ microbilirubin (MB) เข้าใกล้ หรือ ถึงเกณฑ์เปลี่ยนถ่ายเลือด หรือ MB > 20 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร
  5. ภาวะขาดออกซิเจนที่ Apgar score ที่ 5 นาที < 4 และ/หรือพบภาวะแทรกซ้อน
  6. ทารกที่บาดเจ็บจากการคลอด หรือตรวจพบความผิดปกติแต่กำเนิด (ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแพทย์)
  7. ตรวจพบภาวะซีด (central hematocrit < 40% ที่อายุ < 7 วัน)
  8. ภาวะอื่นๆ ตามแนวทางปฏิบัติของคลินิกทารกกลุ่มเสี่ยง

     ในวันอังคารเช้า ทารกจะถูกนัดมาที่คลินิกทารกกลุ่มเสี่ยง หลังจำหน่าย 4 สัปดาห์ หรือ ตามคำสั่งแพทย์ พยาบาลทำการชั่งน้ำหนัก วัดความยาวลำตัว เส้นรอบศีรษะ ซักประวัติ และประเมินวิธีเลี้ยงดูการเจริญเติบโต ภาวะโภชนาการ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ให้ความรู้และคำแนะนำต่างๆ  รวมทั้งให้การช่วยเหลือเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ในมารดาที่ลูกมีอายุ 0-1 ปี ทุกราย  และนัดเข้าตรวจติดตาม ดังนี้

  • —นัดตรวจติดตามที่คลินิกทารกกลุ่มเสี่ยง ตามแพทย์กำหนดในช่วงแรก และเมื่อทารกอายุ 1 เดือน 6 เดือน 12 เดือน 18 เดือน 24 เดือน โดยเฝ้าติดตามเรื่องการเลี้ยงดู การดูดนมแม่ การเจริญเติบโต ประเมินพัฒนาการเบื้องต้น และปัญหาอื่นๆ
  • เมื่อทารกอายุครบ 6 และ 18 เดือน จะประเมินพัฒนาการตามแบบคัดกรองของจังหวัดนครศรีธรรมราช และอายุครบ 12 และ 24 เดือน จะส่งประเมินพัฒนาการด้วย Denver II ที่ห้องกระตุ้นพัฒนาการ
  • ในรายที่พบพัฒนาการล่าช้า จะส่งเข้าคลินิกพัฒนาการและคลินิกกระตุ้นพัฒนาการนอกจากนี้ ยังมีคลินิกต่างๆ ที่นัดทารกมาติดตามเฉพาะราย ได้แก่

คลินิกตรวจกุมารเวชกรรม  ดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดอายุครรภ์ 35 – 37 สัปดาห์  ภาวะปอดอักเสบ มีประวัติ meconium stained amniotic fluid มารดามีประวัติถุงน้ำคร่ำแตกมากกว่า 24 ชั่วโมง (ไม่มีภาวะ sepsis) ทารกที่ต้องติดตามภาวะตัวเหลือง ให้นัดมาตามแนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตัวเหลืองหลังคลอด หรือตามคำสั่งแพทย์

คลินิกนมแม่   รับปรึกษา ช่วยเหลือแม่ที่มีปัญหาเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ หลังคลอด และผู้สนใจทั่วไป นัดมาติดตามช่วยเหลืออย่างต่อเนื่อง โดยใช้เกณฑ์ ดังนี้

  • ปัญหาด้านแม่ : น้ำนมไม่เพียงพอ หัวนมแตก หัวนมบอด เต้านมอักเสบ เต้านมคัด ท่าอุ้มลูกดูดนมไม่ถูกต้อง
  • ปัญหาด้านลูก : ลูกไม่ดูดนม nipple confusion, tongue tie เป็นต้น

คลินิกพัฒนาการ/ ห้องกระตุ้นพัฒนาการ ดูแลเด็กมีปัญหาพัฒนาการล่าช้า หรือสงสัยว่าล่าช้าจากการคัดกรองพัฒนาการเบื้องต้น โดยทำการตรวจประเมิน และให้การช่วยเหลือ หากเด็กที่ corrected age มากกว่า 2 ปี และยังพบปัญหาเรื่องพัฒนาการจะส่งเข้าคลินิกพัฒนาการเด็ก เพื่อดูแลต่อเนื่องต่อไป

คลินิกกิจกรรมบำบัด/ กายภาพบำบัด  ดูแลเด็กมีความพิการซ้ำซ้อน เช่น spastic CP หรือมีปัญหาการดูดกลืน เป็นต้น

คลินิกโภชนาการ  ดูแลเด็กมีปัญหาขาดสารอาหารรุนแรง

คลินิกเฉพาะโรค  ตามข้อบ่งชี้  เช่น คลินิกโรคหัวใจ คลินิกโรคติดเชื้อ คลินิกโรคระบบหายใจ คลินิกโรคลมชัก เป็นต้น

     นอกจากนี้ ยังได้จัดทำโครงการอื่น เช่น โครงการพัฒนาระบบและกระบวนการพัฒนาคุณภาพการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนด และการป้องกันโรค ROP โครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้านการดูแลทารกแรกเกิดระดับตติยภูมิ การพัฒนามาตรฐานการดูแลทารกในโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ได้แก่ การช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดโดยเพิ่มเติมกรณีเป็นครรภ์แฝดสองแฝดสาม พัฒนาการดูแลระบบทางเดินหายใจ โดยจัดทำแนวทางการให้ออกซิเจน /การช่วยหายใจ แนวทางการให้สารน้ำและการให้นม การควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล การตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด การตรวจตา การตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกกลุ่มเสี่ยง และการตรวจคัดกรองภาวะเลือดออกในโพรงสมอง (IVH)  นอกจากนี้ยังจัดเตรียมครุภัณฑ์ให้เพียงพอสำหรับการดูแลทารก ช่วยลดภาวะแทรกซ้อน ทำให้ทารกมีพัฒนาการและการเจริญเติบโตที่เหมาะสมตามวัย

     นอกจากนี้ ยังได้จัดทำโครงการอื่น เช่น โครงการพัฒนาระบบและกระบวนการพัฒนาคุณภาพการดูแลทารกเกิดก่อนกำหนด และการป้องกันโรค ROP โครงการพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้านการดูแลทารกแรกเกิดระดับตติยภูมิ การพัฒนามาตรฐานการดูแลทารกในโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ได้แก่ การช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดโดยเพิ่มเติมกรณีเป็นครรภ์แฝดสองแฝดสาม พัฒนาการดูแลระบบทางเดินหายใจ โดยจัดทำแนวทางการให้ออกซิเจน /การช่วยหายใจ แนวทางการให้สารน้ำและการให้นม การควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล การตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด การตรวจตา การตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกกลุ่มเสี่ยง และการตรวจคัดกรองภาวะเลือดออกในโพรงสมอง (IVH)  นอกจากนี้ยังจัดเตรียมครุภัณฑ์ให้เพียงพอสำหรับการดูแลทารก ช่วยลดภาวะแทรกซ้อน ทำให้ทารกมีพัฒนาการและการเจริญเติบโตที่เหมาะสมตามวัย

การสร้างเครือข่ายสำหรับการดูแลติดตามทารกเกิดก่อนกำหนด

  1. การป้องกันการคลอดก่อนกำหนด เริ่มตั้งแต่การเตรียมพร้อมก่อนตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ทำให้เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด การฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ การดูแลระหว่างตั้งครรภ์ การค้นหา และส่งต่อภาวะครรภ์เสี่ยง แนะนำการไปตรวจตามนัด
  2. การเฝ้าระวังภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง
  3. หากมีอาการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด ให้คำแนะนำเบื้องต้น และต้องรีบไปโรงพยาบาล เพื่อให้แพทย์ให้ยายับยั้งการคลอด และเตรียมความพร้อมของปอดทารกโดยการให้ยาสเตียรอยด์  นอกจากที่กล่าวมา ได้กำหนดแนวทางดูแลทารกเกิดก่อนกำหนดใน 8 อำเภอ นำร่อง ดังนี้

3.1   พัฒนาองค์ความรู้เจ้าหน้าที่เวชปฏิบัติ สถานีอนามัย เรื่องวิธีประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการตามอายุจากการประเมิน รวมทั้งปัญหาและภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบในทารกเกิดก่อนกำหนด

3.2   สื่อสารโดยการใช้สติ๊กเกอร์สีเหลืองสำหรับทารกกลุ่มเสี่ยง/ ทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม และสติ๊กเกอร์สีฟ้าทับบนสีเหลืองสำหรับทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม ในเวชระเบียน และสมุดสีชมพู เพื่อใช้ติดตามดูแลทารกหลังจำหน่าย

3.3   สร้างเครือข่าย เจ้าหน้าที่สอ. แม่อาสา เพื่อช่วยเหลือและให้คำแนะนำเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ปัญหาทั่วไป และการไปตรวจตามนัด

3.4   ทารกกลุ่มเสี่ยง/ น้ำหนัก 2,000- 2,500 กรัม ให้ส่งต่อไปโรงพยาบาลชุมชนที่มีกุมารแพทย์  เพื่อประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการ และส่งข้อมูลมารวบรวมไว้ที่โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

3.5   พัฒนาองค์ความรู้ด้านการส่งเสริมสุขภาพทารกเกิดก่อนกำหนดและทารกป่วย ปัจจัยที่มีผลต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการ เช่น การเกิดก่อนกำหนด โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ตัวเหลือง ทารกที่ได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต รวมทั้งทารกที่มีปัจจัยเสี่ยงทางสภาพแวดล้อมและสังคม เช่น มารดาวัยรุ่น หรือ อายุมากกว่า 40 ปี

ประเด็นสำคัญสำหรับการติดตามสุขภาพของทารกเกิดก่อนกำหนด

     การติดตามทารกกลุ่มเสี่ยงที่คลินิกสุขภาพเด็กดีใรสถานีอนามัยและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ให้นำการประเมินอายุจริงมาใช้ประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการ การให้อาหาร การให้วัคซีนในทารกเกิดก่อนกำหนด และการติดตามปัญหาสุขภาพในทารกเกิดก่อนกำหนด เช่น

  1. น้ำหนัก  ให้ประเมินที่อายุจริง จนอายุ 24 เดือน หลังอายุครรภ์ครบกำหนด
  2. ความสูง  ให้ประเมินที่อายุจริง  จนอายุ 3.5 ปี (40 เดือน) หลังอายุครรภ์ครบกำหนด
  3. เส้นรอบศีรษะ  ให้ประเมินที่อายุจริง  จนอายุ 18 เดือน หลังอายุครรภ์ครบกำหนด

     การติดตามภาวะสุขภาพของทารกเกิดก่อนกำหนดหลังจำหน่ายจากโรงพยาบาลชุมชน หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล จะคำนึงถึงประเด็นสำคัญ ดังนี้

  1. ประเมินภาวะโภชนาการ และการเจริญเติบโต
  2. ประเมินพัฒนาการ และระบบประสาท รวมทั้งการตรวจตาและการได้ยิน
  3. ประเมินปัญหาต่างๆ เช่น โรคปอดเรื้อรัง, ภาวะกรดไหลย้อน (gastroesophageal reflux), osteopenia of prematurity เป็นต้น
  4. การดูแลอื่นๆ เช่นเดียวกับทารกปกติ เช่น การให้ภูมิคุ้มกันโรค การป้องกันอุบัติเหตุ
  5. แนวทางส่งเสริมสุขภาพทารกเกิดก่อนกำหนด และทารกป่วย

     ทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม จะนัดมาติดตามที่คลินิกทารกกลุ่มเสี่ยง โดยใช้เกณฑ์พิจารณาภาพกว้างๆดังนี้

  1. ประเมินการเลี้ยงดูของแม่หรือผู้ดูแล
  2. นัดตรวจตาในทารกเกิดก่อนกำหนดน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม ทุกราย และทารกน้ำหนักมากกว่า 1,500 กรัม ที่ได้รับออกซิเจน
  3. นัดตรวจคัดกรองการได้ยิน (โดยใช้เครื่องตรวจคัดกรอง OAE)
  4. ประเมินการเจริญเติบโตและพัฒนาการ (คำนวณจากอายุจริง)

ข้อจำกัด

  1. การดูแลรักษาฟื้นฟูเด็กที่มีความบกพร่องทางด้านภาษายังมีขีดจำกัด เนื่องจากพื้นฐานเท่านั้น
  2. กลุ่มเด็กโต ที่มีปัญหาเรื่องสมาธิในการเรียน  ทำให้การเรียนรู้ช้าและมีปัญหาเชิงพฤติกรรม เนื่องจากขาดบุคลากรที่มีความสามารถ หรือ ทักษะทางด้าน I.E.P
  3. สถานที่ให้บริการคับแคบและไม่เป็นสัดส่วน  จึงเป็นข้อจำกัดของการจัดกิจกรรมส่งเสริมพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวและการทรงตัว รวมทั้งกิจกรรมอื่นๆ ที่ต้องการสมาธิ
  4. จำนวนบุคลากรมีไม่เพียงพอ ทำให้ไม่สามารถนัดผู้ป่วยมากระตุ้นพัฒนาการได้ตามที่ควร

ผลลัพธ์

     ปัจจุบัน เด็กส่วนหนึ่ง ยังได้รับการกระตุ้นพัฒนาการค่อนข้างช้าเนื่องจาก กลุ่มที่มีปัญหาด้านภาษามาพบแพทย์ช้า จากความเชื่อของผู้ปกครองหรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่เชื่อว่าการพูดช้าเพราะปากหนักแล้วจะพูดได้เอง ทำให้เด็กส่วนนี้เสียโอกาสจากการได้รับการกระตุ้นพัฒนาการ ในประเด็นนี้  เป็นโอกาสพัฒนาเรื่องการให้ความรู้พ่อแม่ในกิจกรรมโรงเรียนพ่อแม่ที่คลินิกสุขภาพเด็กดี  และการพัฒนาศักยภาพของเจ้าหน้าที่ในการเฝ้าระวังภาวะพัฒนาการเด็ก  รวมทั้งการส่งเสริมและกระตุ้นพัฒนาการ ซึ่งต้องทำครอบคลุมทั้งจังหวัดโดยเฉพาะในระดับสถานีอนามัย

การขยายผลโครงการ

  1. ยังคงดำเนินการต่อเนื่องถึงปัจจุบันโดยคณะกรรมการส่งเสริมสุขภาพเด็กแรกเกิด – 5 ปี จังหวัดนครศรีธรรมราชโดยพัฒนาต่อเนื่องลงในระดับสถานีอนามัย  และศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
  2. ปัจจุบัน ได้จัดตั้งคลินิกกระตุ้นพัฒนาการเพิ่มขึ้นอีก 2 แห่ง คือ โรงพยาบาลทุ่งสง และโรงพยาบาลฉวาง
  3. เนื่องจากจังหวัดนครศรีธรรมราช มีแบบคัดกรองพัฒนาการที่ใช้ทั้งจังหวัด และมีการให้คะแนนการประเมินเป็นเกณฑ์วินิจฉัย  จากการติดตามพัฒนาการทางด้านภาษา พบว่า เด็กที่พัฒนาการทางภาษาล่าช้าส่วนใหญ่ยังคงได้รับการช่วยเหลือช้าจึงได้ปรับเกณฑ์ประเมินโดย หากพบเด็กมีพัฒนาการทางภาษาล่าช้า ให้เฝ้าระวังตามแนวทางเด็กที่มีพัฒนาการล่าช้าด้วย

     เนื่องจากการติดตามพัฒนาการและการเจริญเติบโตของทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม ได้เริ่มจัดเก็บข้อมูล ในปี พ.ศ. 2553 จึงไม่เห็นแนวโน้มของการพัฒนาอย่างชัดเจน แต่จังหวัดนครศรีธรรมราชได้กำหนดตัวชี้วัดเพื่อใช้ติดตามการดำเนินงาน โดยแสดงผลในปี พ.ศ.2553 ไว้ในตารางที่  2

ตารางที่ 2  ตัวชี้วัดผลสำเร็จ และผลการดำเนินงาน ปี พ.ศ. 2553

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

  1. มีคณะกรรมการดำเนินงานส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และส่งเสริมพัฒนาการทารกแรกเกิดเป็นชุดเดียวกัน ทั้งฝ่ายแพทย์และพยาบาล โดยมี แพทย์หญิงสุภิยา  โออุไร หัวหน้าหน่วยกระตุ้นพัฒนาการ และคลินิกนมแม่ เป็นหัวหน้าทีม ทำให้การดำเนินงานมีความคล่องตัว และทำงานด้วยความเข้าใจซึ่งกันและกัน
  2. มีนโยบายเรื่องการบูรณาการงานเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และการส่งเสริมพัฒนาการทารกแรกเกิด และกำหนดทิศทางที่ชัดเจนว่าต้องการพัฒนางานในรูปแบบเครือข่าย ทำให้มีการบริการที่เชื่อมโยงตั้งแต่ชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล/ สถานีอนามัย โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช
  3. จัดอบรมให้ความรู้และทักษะแก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับอย่างต่อเนื่อง ควบคู่ไปทั้งการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การส่งเสริมสุขภาพ และการสร้างเครือข่าย ทำให้บุคลากรมีความรู้และเข้าใจเชื่อมโยงระบบทั้ง 3 ส่วน ที่สำคัญผู้สอนสามารถถ่ายทอดความรู้และประสบการณ์ไปให้บุคลากรทุกระดับ ให้สามารถนำไปใช้ปฏิบัติได้มากกว่าการสอนเชิงทฤษฎี