บทบาทของโรงพยาบาลระดับสูงกว่าตติยภูมิในการแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด

บทบาทของโรงพยาบาลระดับสูงกว่าตติยภูมิในการแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนด


วิศิษฏ์ วามวาณิชย์

 

บริบท

     โรงพยาบาลระดับสูงกว่าตติยภูมิ (supertertiary hospital) หมายถึงโรงพยาบาลที่มีขีดความสามารถในการรักษาโรคต่างๆ ที่มีความซับซ้อนเหนือกว่าโรงพยาบาลทั่วไป (general hospital ) หรือ โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ (tertiary hospital) เป็นโรงพยาบาลที่รับส่งต่อผู้ป่วยมาจากโรงพยาบาล  ระดับอื่นๆ เนื่องจากมีความพร้อมด้านอุปกรณ์ในการตรวจวินิจฉัย และการรักษาที่ครบถ้วนทันสมัย มีหอผู้ป่วยวิกฤตเฉพาะทางพร้อมรับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นจำเพาะ มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยทั่วไปโรงพยาบาลระดับนี้ต้องมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญครบทุกระบบและสาขาวิชา  และมักเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในระดับอนุสาขาวิชา (subspecialty)  เช่น กุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในอนุสาขาทารกแรกเกิด ซึ่งมีความชำนาญในการดูแลรักษาทารกแรกเกิดมากกว่ากุมารแพทย์ทั่วไป นอกจากนี้ยังมีทีมพยาบาลและบุคลากรสหสาขาวิชาชีพทางการแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลรักษาโรคซับซ้อน ซึ่งยากต่อการรักษา เช่น พยาบาลเฉพาะทางการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต เภสัชกรคลินิก นักโภชนาการ นักกายภาพบำบัด นักจิตวิทยา และนักกายอุปกรณ์ เป็นต้น

     โรงพยาบาลในระดับสูงกว่าตติยภูมิจำเป็นต้องมีการติดตาม และเข้าถึงเทคโนโลยีและวิทยาการใหม่ๆ รวมถึงมักมีการค้นคว้าวิจัยหรือนำวิธีการรักษาใหม่ๆมาใช้ เพื่อหวังให้ผลการรักษาดีขึ้น  โรงพยาบาลเหล่านี้มักเป็นโรงพยาบาลของคณะแพทยศาสตร์ต่างๆ ซึ่งเป็นแหล่งผลิตแพทย์และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ รวมทั้งพยาบาลเฉพาะทาง เนื่องจากความเชี่ยวชาญชำนาญที่สั่งสมเป็นองค์ความรู้  จึงมีบทบาทเป็นทั้งผู้ให้บริการทางการแพทย์  ผู้สร้างบุคลากรทางการแพทย์ ผู้ค้นคว้าหาองค์ความรู้ใหม่ เป็นผู้ชี้นำสังคมในการดูแลรักษาปัญหาสุขภาพและโรคต่างๆ โดยเฉพาะโรคซับซ้อนและรักษายาก

บทบาทด้านการแก้ไขภาวะคลอดก่อนกำหนด

     ปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนดจัดว่าเป็นภาวะที่มีความซับซ้อนในการดูแลรักษาและเป็นปัญหาของประเทศไทยเช่นเดียวกับประเทศอื่นๆในโลก  โดยเฉพาะในประเทศแถบแอฟริกาและเอเชียใต้  ปัญหาดังกล่าวมักพบบ่อยในประเทศที่ประชากรมีรายได้ต่ำ ซึ่งพบอัตราภาวะคลอดก่อนกำหนดสูงกว่าประเทศที่ประชากรมีรายได้สูง ถึงแม้แต่ในประเทศที่เจริญแล้ว ภาวะคลอดก่อนกำหนดมักพบในประชากรที่มีเศรษฐานะไม่ดีมากกว่า  แต่ไม่ได้หมายความว่าประชากรที่มีเศรษฐานะดีจะมีโอกาสคลอดก่อนกำหนดน้อยกว่า เนื่องจากสาเหตุของภาวะคลอดก่อนกำหนดมีหลายสาเหตุ เช่น อาจเกิดจากความผิดของปากมดลูก หรือการเกาะตัวของรก หรืออาจเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ เช่น   การติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนจากโรคทางอายุรกรรม การตั้งครรภ์แฝด หรือในบางครั้งก็ไม่ทราบสาเหตุ  ผู้ที่มีเศรษฐานะดีก็มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้เช่นกันและมีโอกาสเกิดจากการตั้งครรภ์แฝด  ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของการใช้เทคโนโลยีเจริญพันธ์ ในผู้ที่มีบุตรยากซึ่งเป็นที่นิยมในผู้ที่มีเศรษฐานะ

     โรงพยาบาลในระดับสูงกว่าตติยภูมิมีบทบาทหลักในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อและการศึกษาวิจัยเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ในการรักษาที่ดีที่สุด ตั้งแต่การรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์โดยเฉพาะที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด การยับยั้งการคลอดในสตรีที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด การรักษาทารกในครรภ์ก่อนคลอดเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากกลุ่มอาการหายใจในทารกเกิดก่อนกำหนด และการรักษาภาวะแทรกซ้อนในหลายระบบเมื่อเกิดขึ้นแล้ว นอกจากนี้โรงพยาบาลยังต้องมีบทบาทในการสร้างผู้เชี่ยวชาญทั้งแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ให้มีความสามารถในการดูแลแก้ไขภาวะในเบื้องต้น เพื่อจะได้ไปปฏิบัติงานในโรงพยาบาลระดับอื่นๆ เพราะจะส่งผลให้ผลลัพธ์ของการรักษาดีขึ้นหากทารกได้รับการดูแลรักษาที่ถูกต้องตั้งแต่ต้น และได้รับการส่งมารักษาต่อที่เหมาะสม นอกจากนี้โรงพยาบาลระดับสูงกว่าตติยภูมิควรมีบทบาทในการสร้างเครือข่ายเพื่อประโยชน์ในการส่งต่อเพื่อการรักษา การรณรงค์เพื่อป้องกันภาวะเสี่ยง และการสร้างองค์ความรู้ใหม่และการนำไปใช้ โดยมีเป้าหมายเพื่อลดภาวะคลอดก่อนกำหนด รวมทั้งการลดภาวะแทรกซ้อนในทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

ข้อจำกัด

     โรงพยาบาลระดับนี้ส่วนมากเป็นโรงพยาบาลที่มีขนาดใหญ่ เป็นโรงพยาบาลของรัฐที่มีผู้ป่วยเข้ามารับบริการเป็นจำนวนมาก มีสิทธิการรักษาที่หลากหลาย มีระบบการทำงานที่ซับซ้อน เนื่องจากมีหลายแผนก หลายกลุ่มงาน หลายหน่วยบริการ จึงมีข้อจำกัดในการดำเนินการแก้ไขภาวะการคลอด  ก่อนกำหนดให้มีประสิทธิภาพ การแก้ปัญหาสามารถแบ่งตามกระบวนการทำงาน ดังนี้

ปัจจัยนำเข้า (input) โดยทั่วไปหมายถึง ทรัพยากรที่จะต้องใช้ในกระบวนการทำงานและมีผลต่อประสิทธิภาพในการทำงาน ทรัพยากรเหล่านี้ได้แก่ แรงงาน เงินทุน เครื่องจักร อุปกรณ์ วัตถุดิบ หรือวัสดุสิ้นเปลือง อาคารสถานที่ ข้อมูลข่าวสารหรือสารสนเทศ ซึ่งในกรณีของการแก้ไขภาวะคลอดก่อนกำหนด โรงพยาบาลระดับสูงกว่าตติยภูมิมีทรัพยากรเหล่านี้ในเบื้องต้นดังได้กล่าวมาแล้ว แต่ยังไม่สมดุลย์กับปริมาณความต้องการ (demand) ในการเข้ารับการรักษา  ข้อจำกัดเหล่านี้ ได้แก่

  • ความขาดแคลนบุคคลากรที่ให้การดูแลรักษา ทั้งแพทย์เฉพาะทางซึ่งจำเป็นต้องมีความเชี่ยวชาญระดับอนุสาขา และพยาบาลเฉพาะทางที่สามารถให้การดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด  การฝึกอบรมเพื่อสร้างบุคลากรเหล่านี้ใช้เวลาและค่าใช้จ่ายสูงมาก  เมื่อจำนวนบุคลากรไม่เพียงพอกับภาระงานที่เพิ่มมาก ทำให้เกิดความเครียดในการทำงาน มีแนวโน้มที่บุคลากรเหล่านี้จะลาออก หรือย้ายงาน ทำให้การขาดแคลนบุคลากรมีความรุนแรงมากขึ้น
  • ข้อจำกัดด้านสถานที่และอุปกรณ์ ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญในการให้การรักษาในระดับสูงกว่าตติยภูมิ  การสร้างหอผู้ป่วยวิกฤตที่จำเพาะรวมถึงการจัดหาเครื่องมือการแพทย์ที่มีเทคโนโลยี่สูงทันสมัยและครอบคลุมการรักษาทุกภาวะโรคเป็นการลงทุนที่สูงมาก โรงพยาบาลส่วนใหญ่มีข้อจำกัดทางด้านงบประมาณ จึงทำให้จำนวนเตียงผู้ป่วยขีดความสามารถสูงไม่เพียงพอต่อความต้องการ
  • ข้อจำกัดด้านงบดำเนินการ ในที่นี้หมายถึงค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ นอกเหนือจากเงินทุนที่ใช้ในการปรับปรุงสถานที่และซื้อเครื่องมือแพทย์ ค่าใช้จ่ายเหล่านี้ถูกใช้เป็นค่าจ้างบุคคลากร ค่ายา ค่าวัสดุอุปรณ์ในการรักษาโรค ค่าบำรุงรักษาเครื่องมืออุปกรณ์ ค่าบริหารจัดการต่างๆ ซึ่งจะเห็นได้ว่าค่าใช้จ่ายเหล่านี้จะสูงขึ้นตามระดับความชำนาญของบุคคลากร ความจำเพาะของยา อุปกรณ์  และเครื่องมือแพทย์ที่ใช้ และความซับซ้อนของโรคที่รักษา  การที่โรงพยาบาลในระดับสูงกว่าตติยภูมิ รับผู้ป่วยที่ไม่มีความสามารถในการจ่าย หรือ ได้รับการจ่ายชดเชยจากกองทุนต่างๆ ต่ำกว่าค่าใช้จ่ายที่จำเป็น เป็นการเพิ่มภาระทางการเงิน ทำให้การดำเนินงานทำได้ยากและไม่มีประสิทธิภาพ
  • ข้อจำกัดด้านข้อมูลข่าวสารหรือสารสนเทศ ได้แก่ ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับประวัติการรักษา  การดูแลขณะตั้งครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ การดำเนินของโรคและการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ  มักไม่ได้รับการส่งต่อระหว่างสถานพยาบาล หรือ ระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  หากได้รับก็ไม่ครบถ้วน  ทำให้การรักษา และการดูแลต่อเนื่องไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร

     กระบวนการทำงาน (process) หมายถึงการเชื่อมโยงกิจกรรมต่างๆ ทั้งที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล  การฟื้นฟูบำบัด การรักษาต่อเนื่อง และกิจกรรมที่สนับสนุนให้กระบวนการรักษาพยาบาลดำเนินไปอย่างต่อเนื่องและได้ผลดี เช่น การจัดการเกี่ยวกับเวชระเบียน การจัดการอาหารและนม การบำรุงรักษาอุปกรณ์การแพทย์ เป็นต้น  การออกแบบกระบวนการทำงานมักมีข้อจำกัดในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เนื่องจากเป็นการทำงานของหลายๆ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง  มีขั้นตอนการทำงานที่ซับซ้อน และมักมีการทำงานที่ไม่เป็นแนวทางเดียวกัน เนื่องจากไม่เคยมีการกำหนดแนวทางที่ชัดเจน หรือผู้ปฏิบัติงานแต่ละคนมีแนวทางหรือความเคยชินในการทำงานไม่เหมือนกัน  ขาดการสื่อสารประสานงานทั้งภายในและระหว่างหน่วยงานที่ดีพอ ขาดการกำหนดตัวชี้วัดหรือเป้าหมายที่เหมาะสมชัดเจน ขาดการติดตามกำกับงานที่สม่ำเสมอ ขาดการพัฒนาบุคลากรให้มีความรู้ทักษะที่เหมาะสมกับงานและมีความเข้าใจขั้นตอนและความคาดหวังของผู้รับบริการ ขาดการสร้างแรงจูงใจและกำหนดค่าตอบแทนบุคลากรให้เหมาะสม ข้อจำกัดต่างๆเหล่านี้ส่งผลให้กระบวนการทำงานล่าช้า มีโอกาสผิดพลาด และมีประสิทธิภาพต่ำ

     ปัจจัยนำออก หรือ ผลลัพธ์ (output) หมายถึง ผลผลิตที่เกิดขึ้นจากกระบวนการ ในกรณีนี้    คือ ผลลัพธ์ที่เกิดจากการรักษา เช่น ความสำเร็จในการยับยั้งภาวะคลอดก่อนกำหนด  ผลของการรักษาด้วยวิธีต่างๆ ต่อทารกที่เกิดก่อนกำหนด ผลการรักษาทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว  ได้แก่ การส่งต่อ การติดตามผลการรักษา การฟื้นฟูสภาพ การป้องกันการเกิดซ้ำ ผลลัพธ์ทางเศรษฐกิจทั้งที่เกิดขึ้น  ต่อสถานพยาบาลและครอบครัวของทารก  ผลลัพธ์ทางสังคม เช่น ความสามารถในการใช้ชีวิต และคุณภาพชีวิตของทารก ผลลัพธ์เหล่านี้ขาดการเก็บรวบรวมอย่างเป็นระบบและขาดการเชื่อมโยงกับกิจกรรมต่างๆ ในกระบวนการดูแลรักษาที่ได้รับ ทำให้ไม่ทราบถึงประสิทธิภาพของกระบวนการต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการแก้ไขปัญหาคลอดก่อนกำหนดในมิติต่างๆ

แนวทางการแก้ไข

     โรงพยาบาลระดับสูงกว่าตติยภูมิ ควรดำเนินการเชิงรุกเพื่อแก้ไขข้อจำกัดต่างๆ และความไม่สมดุลย์ระหว่างความต้องการในการเข้ารับการรักษาพยาบาลกับความสามารถในการรองรับผูู้ป่วยต้องปรับบทบาทจากการเป็นหน่วยบริการที่ตั้งรับรอการส่งต่อมาเป็นแม่ข่ายที่สามารถประสานการส่งต่อผู้ป่วยทั้งหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะคลอดก่อนกำหนดและทารกเกิดก่อนกำหนดการส่งต่อต้องเป็นการส่งต่อสองทิศทางคือส่งต่อทารกที่มีความซับซ้อน มีความเสี่ยงสูงจากสถานพยาบาลระดับต้นไปสู่สถานพยาบาลระดับตติยภูมิหรือเหนือกว่า และการส่งต่อทารกที่มีอาการดีขึ้นพ้นขีดอันตราย  หรือมีความเสี่ยงต่ำจากโรงพยาบาลระดับสูงกว่าตติยภูมิไปยังโรงพยาบาลระดับต้น หรือโรงพยาบาลที่ใกล้บ้าน เพื่อหมุนเวียนจำนวนเตียงของโรงพยาบาลระดับสูงกว่าตติยภูมิให้เพียงพอที่จะรองรับทารกรายที่มีความจำเป็น และติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่อง  การสร้างเครือข่ายที่เข้มแข็งมีขั้นตอนที่สำคัญดังนี้

  • จัดตั้งหน่วยบริการผสมผสาน หรือ ทีมงานสหสาขาวิชาชีพเพื่อแก้ไขภาวะคลอดก่อนกำหนด เพื่อกำหนดขอบเขตของงาน ควรครอบคลุมตั้งแต่การตรวจคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง การดูแลครรภ์ การรักษาและส่งต่อเมื่อพบภาวะแทรกซ้อน การรักษาเพื่อยับยั้งการคลอด การติดตามดูแลเมื่อยับยั้งสำเร็จ การคลอดและการแลดูทารกเกิดก่อนกำหนด การดูแลภาวะโภชนาการ การฟื้นฟูทางกายภาพ  และพัฒนาการ การให้สุขศึกษาเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ ทีมงานต้องเป้าหมายที่ชัดเจนในแต่ละกิจกรรม   มีการกำหนดบทบาทหน้าที่และความรับผิดชอบของสมาชิกในทีม
  • จัดทำแนวทางหรือข้อกำหนดในการปฏิบัติงาน (clinical practice guideline or care map) และขั้นตอนในการปฏิบัติงาน (standard of practice) ที่เป็นข้อกำหนดร่วมกันของทั้งทีม เพื่อเป็นการลดความแปรปรวนของการปฏิบัติ ลดความผิดพลาดและเพิ่มประสิทธิภาพการทำงาน
  • กำหนด จัดเก็บ รวบรวม และการติดตามตัวชี้วัดต่างๆ เพื่อติดตามผลลัพธ์ด้านกระบวนการและผลลัพธ์ด้านการดูแลรักษาด้านต่างๆ เพื่อนำมาปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง
  • พัฒนาบุคลากรให้มีความรู้ และทักษะที่เพียงพอสำหรับการดูแลตามแนวทางที่กำหนด
  • สร้างแรงจูงใจของทีมและบุคลากร แรงจูงใจอาจไม่จำเป็นต้องเป็นเงินหรือค่าตอบแทนเท่านั้น แต่อาจเป็นความก้าวหน้าในหน้าที่การงาน การได้รับการยอมรับ ยกย่องเชิดชู ความภูมิใจในงานที่ทำ สภาพแวดล้อมในการทำงาน และการมีผู้ร่วมงานที่ดี
  • การนำสารสนเทศมาสนับสนุนให้การปฏิบัติงานสะดวก รวดเร็ว แม่นยำ สามารถใช้ข้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจ และสร้างองค์ความรู้ใหม่

     ผลสำเร็จของเครือข่ายจะนำไปสู่การแก้ไขภาวะคลอดก่อนกำหนดให้ดีขึ้นโดยมีปัจจัยสู่ความสำเร็จคือ ความรับผิดชอบร่วมกันของทุกหน่วยงานในเครือข่าย ความเข้าใจในบทบาทหน้าที่ ความสามารถที่จะปฏิบัติตามหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย ความมุ่งมั่นที่จะปรับปรุงเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการดูแลรักษา และผลประโยชน์ที่ทุกหน่วยงานต่างได้รับ ซึ่งจะต้องไม่เป็นการโยนภาระไปให้หน่วยงานใดหน่วนงานหนึ่ง จึงทำให้เครือข่ายยั่งยืน และสามารถแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนดได้สำเร็จ